社会不安障害（社交不安障害）に有効な薬とは？
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック
社会不安障害（社交不安障害）とは、人から注目される状況で過度に不安や恐怖を感じてしまう病気です。そしてそのような状況を避けるようになってしまい、ひどい場合には不登校や引きこもりに発展してしまいます。
社会不安障害の治療としては、薬物療法と精神療法が行われます。どちらの治療も有効性が示されていて、上手く組み合わせながら治療を行っていきます。
社会不安障害には、薬物療法の効果がみられることが多いです。私自身もパフォーマンス恐怖とよばれる社会不安障害限局型を薬物療法を中心に治療をしています。
その経験も踏まえて、ここでは社会不安障害（社交不安障害）に有効な薬にはどのようなものがあるのか、お伝えしていきたいと思います。
１．社会不安障害での主役―抗うつ剤
SSRIを中心とした抗うつ剤が社会不安障害治療の中心です。未成年に使用するときは、慎重に使っていきます。
社会不安障害の薬物療法で中心になるのが「抗うつ剤」です。
抗うつ剤ときくと、「うつの薬じゃないの？」と思われる方も多いですが、不安の病気にもよく使われています。抗うつ剤は不安や恐怖の改善にも優れた効果が認められ、さまざまな不安障害で使われています。
社会不安障害の患者さんの脳では、偏桃体とよばれる不安や恐怖と大きく関係する部分が過活動になっていることが分かっています。この偏桃体の働きを正常化するためには、セロトニンの働きを強める必要があります。
このため抗うつ剤の中でも、セロトニンを増加させる効果が強いものが社会不安障害に有効です。第一選択として使われる抗うつ剤は、SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）になります。
現在日本で発売されているSSRIとしては、以下の4種類があります。
社会不安障害に適応が認められていたのは、パキシルとルボックス/デプロメールの2剤でした。2016年からレクサプロが社会不安障害での適応が認められたので、現在ではジェイゾロフトのみが正式に社会不安障害の適応がありません。
ですがジェイゾロフトも社会不安障害の治療によく使われていますし、私はジェイゾロフトはよく使っています。この4剤の中では、私はパキシルはほとんど使っていません。パキシルは離脱症状が強く、中止しにくいからです。
患者さんの状態や状況を見ながら、どのSSRIがよいのかを選んでいきます。どのSSRIが効果的かは患者さんによっても異なりますので、主治医の先生とよく相談して決めていきましょう。
これらの抗うつ剤で合わない場合は、その他の抗うつ剤を使うこともあります。
社会不安障害は大人になってから治療に入る方が多いですが、幼少期や思春期から発症することが多い病気です。SSRIを未成年に使う時は、注意しなくてはいけません。
未成年にSSRIを使うと賦活症候群が起こりやすいことが報告されています。気分が不自然に高揚したり、不安や焦燥感、不眠が強まったり、衝動性や攻撃性が強まることがあります。これによって自殺のリスクが高まる可能性が懸念されています。
未成年に対する有効性が示せなかったこともあり、SSRIの添付文章にも慎重に投与することが記載されています。しかしながら未成年でも、気分安定薬と組み合わせて少量ずつ使っていけば効果が認められます。
２．社会不安障害での強力なサポート役－抗不安薬
抗不安薬は即効性が期待でき、不安や緊張を和らげてくれます。うまく治療に使うと有効ですが、依存しないように注意が必要です。
社会不安障害の治療でよく使われるのが「抗不安薬」です。
抗不安薬は、主にベンゾジアゼピン系抗不安薬を使います。抗不安薬はGABAの働きを強めることで、脳の活動を抑制します。このようにして、不安や緊張を和らげる作用があります。
抗うつ剤は効果はしっかりと期待できるのですが、効果がみられるまでに時間がかかります。抗不安薬の最大のメリットは、即効性があることです。このため、飲み始めてすぐに効果が実感でき、頓服としても有効なお薬なのです。
社会不安障害に使われる抗不安薬（精神安定剤）としては、以下のようなものがあげられます。
- リボトリール/ランドセン（一般名：クロナゼパム）
- レキソタン（一般名：ブロマゼパム）
- ワイパックス（一般名：ロラゼパム）
- ソラナックス/コンスタン（一般名：アルプラゾラム）
- デパス（一般名：エチゾラム）
- セルシン/ホリゾン（一般名：ジアゼパム）
- リーゼ（一般名：クロナゼパム）
- メイラックス（一般名：ロフラゼプ酸エチル）
これらの抗不安薬のうち、社会不安障害に対する有効性が示されたのはリボトリール/ランドセンのみになります。そうはいっても実際には、その他の抗不安薬でも効果は期待できます。身体の緊張が強い方には、デパスやレキソタンなどの筋弛緩作用が強いものを使っていきます。
抗不安薬には、耐性と依存性について注意しなければいけません。耐性とは、使い続けていくうちに身体が慣れてしまって、薬が効かなくなってしまうことです。依存性とは、薬が無くなってしまうことで身体に不調がみられたり、精神的に落ち着かなくなってしまうことです。
抗不安薬は即効性があり効果の実感もあるのですが、耐性と依存性によって止められなくなってしまうことがあるのです。このため抗不安薬は、注意して使っていく必要があります。
- できるだけ頓服で使う
- 抗うつ剤と併用する
- 漫然と使わずにできるだけ減量する
この3点を意識して使っていきます。具体的な使い方は、後述させていただきます。
３．社会不安障害でのその他のサポート役
βブロッカーや抗コリン薬、吐き気止めなどを症状に合わせて使っていきます。
社会不安障害では、他人から注目を浴びるような社会的状況になると、恐怖とともに身体に症状があらわれます。この身体の症状は、緊張が強すぎることによる症状です。自律神経症状には、以下のように様々なものがあります。
- 動悸
- 息ぐるしさ
- 手足のふるえ
- 声のふるえ
- めまいや吐き気
- 腹痛や下痢
- 口の渇き
- 大量の発汗
- 体感異常（異常に暑く感じる）
- 顔が真っ赤になる（赤面症）
抗不安薬を使うことで不安や緊張が軽減し、これらの症状が全体的に緩和されます。しかしながら、どうしても改善できない自律神経症状が残ることがあります。
これらの症状の中でも、外からも分かってしまう以下の３つの症状は特に苦しみます。
- 手足のふるえ
- 声のふるえ
- 大量の発汗
これらの症状を上手く抑えることが、あがり症の治療でもポイントになると私は思っています。抗不安薬を増量していくことで緩和されることもありますが、ピンポイントで抑えられる薬がある場合はそのお薬を使っていきます。具体的には以下のようなケースです。
- 動悸・手足のふるえ・声のふるえ→βブロッカー（インデラル・アルマール）
- 発汗→抗コリン薬（プロ-バンサイン）
- 吐き気→制吐剤（プリンペラン・ナウゼリン）
βブロッカーとは、交感神経の活動を抑えるお薬です。このため、心臓の活動が抑えられて動悸が軽減します。交感神経が抑えられることで、筋肉の緊張も抑えられます。本態性振戦とよばれる原因不明の振えの治療には、βブロッカーが使われます。
抗コリン薬のプロ・バンサインは、多汗症の治療薬として適応が認められています。副作用として口の渇きが強いので、本当に汗をかきそうな直前に頓服として使います。
吐き気が強い場合は、純粋な制吐剤を使うこともあります。プリンペランやナウゼリンを服用します。
４．社会不安障害で使われる漢方薬
お薬が使えない時に、治療の選択肢になります。漢方薬だけでなく、精神療法を組み合わせて治療していきます。
社会不安障害では、抗うつ剤や抗不安薬の効果がしっかり期待できます。できるならばお薬を使った治療を進めた方が効果が期待できるのですが、どうしても使えないケースもあります。そのような時は、漢方薬と精神療法を組み合わせて治療をすすめていきます。
漢方薬を使って治療していく時は、以下の４つのケースがあります。
- 副作用の影響で、SSRIや抗不安薬が使えない場合
- 妊娠中の場合
- 薬を使うことに対する不安が大きい場合
- 薬の量を減らしていく時に不安が強い場合
漢方には即効性を期待しにくく、じっくりと使いながら効果をみていきます。2週間～１ヶ月かけて効果をみていきます。頓服としては、漢方薬はあまり適していません。比較的早く筋弛緩作用が期待できる漢方薬を、頓服として使っていきます。
社会不安障害で使われることがある漢方薬をご紹介します。
- 柴胡加竜骨牡蛎湯：比較的体力があって、不安やイライラが強い方
- 柴胡桂枝乾姜湯：体力が低下していて、不安やイライラが強い方
- 桂枝加竜骨牡蛎湯：緊張が強く、体力が低下している方
- 半夏厚朴湯：のどや胸に違和感があり、スッキリしない詰まった感じがある方
- 加味逍遥散：女性で血のめぐりが悪く、不安が強い方
- 加味帰脾湯：疲れや食欲不振などが目立つ、不安の強い方
- 抑肝散：神経が高ぶり、イライラの強い方
- 甘麦大棗湯：不安が強い方の頓服として
５．社会不安障害で抗うつ剤の効果が不十分な時は？
抗うつ剤の増強療法・もう一剤追加・他の抗うつ剤への切り替えなどを行います。それでも効果が不十分な場合、診断を見直す必要もあります。抗精神病薬が効果を見せることもあります。
社会不安障害の治療薬としては抗うつ剤が主役ですが、ひとつの抗うつ剤をしっかり使っても効果が不十分なことがあります。そのような時には、２つのことを考えます。
- 抗うつ剤の効果が不十分
- 診断の見直し
抗うつ剤の効果が不十分である場合は、３つの選択肢があります。
- 他の薬を追加することで増強療法を行う
- 他の抗うつ剤を上乗せする
- 他の抗うつ剤に変更する
抗うつ剤の効果が不十分な時には、他の薬を少量追加することで抗うつ剤の効果が増強されます。よく使われるのが、ジプレキサやセロクエル、ルーランやエビリファイといった抗精神病薬を少量追加します。抗不安薬に分類されるセロトニンを増加させるセディールも、少量での増強効果が報告されています。
抗うつ剤によっては、海外用量と比べて日本では少量しか使えないものもあります。SSRIの中では、ジェイゾロフトとルボックル/デプロメールがあげられます。これらの場合は、抗うつ剤をもう一剤追加していくこともあります。
使っている抗うつ剤が合わないと感じたり、十分に使っても効果が不十分な時は、他の抗うつ剤に切り替えることも考えます。
このようにして抗うつ剤をいくつか試しても、効果がみられないこともあります。このような時は、社会不安障害の診断で本当に合っているのかを再度見直す必要があります。
不安が確信めいていたり、不安がやや異質なときは、抗精神病薬が効果を見せることがあります。ジプレキサやセロクエル、ルーランやエビリファイ、リスパダールといった抗精神病薬を少しずつ使っていきます。
６．社会不安障害の薬を毎日飲む必要があるの？
今を乗り切れば苦手な状況がなくなる場合、抗不安薬の頓服の治療でよいかと思います。これからも予測がつかないのでしたら、SSRIを使ってしっかりと治療していくことをお勧めします。
精神科のお薬は、できることなら飲みたくないと思うのは普通です。「毎日薬を飲まなければいけないのですか？」という質問されることはよくあります。社会不安障害では、薬はどのように考えればよいのかお伝えしていきます。
社会不安障害には、パフォーマンス恐怖症とよばれる限局型と、人と接すること自体に不安が強い全般型があります。この二つでは、薬の使い方が少し変わってきます。
後者の全般型では、薬をしっかりと使っていく必要があります。治療が長期間にわたることが多いので、抗うつ剤をしっかりと使っていきます。前者の限局型の方では、薬をどこまで服用する必要があるでしょうか？
日常生活では普通に過ごしているけれども、発表やプレゼンとなると過度に緊張してしまうといった方にとっては、毎日薬を飲むことは不必要に思えます。私自身もこのタイプでしたので、気持ちが非常にわかります。
私は、アルマール（βブロッカー）とセニラン（抗不安薬）の頓服を医師から処方され、苦手なイベントがある前に服用するようにしていました。徐々に慣れてきて緊張しなくなっていき、大きな機会では念のため薬を飲むこともありましたが、自分の中では完治したと思っていました。
しかしながら状況が変わると、再び症状がみられるようになりました。そこで再び受診し、デプロメールによって治療を開始しました。今では薬も服用していませんが、おおむね不安をコントロールできるようになっています。
この経験があるため、私はできるだけSSRIでしっかりと治療をするべきと考えています。これからの人生を考えていただいて、どれくらい苦手な状況が起こりえるかを考えてみてください。
困っているのは今だけだというのなら、抗不安薬の頓服でもよいと思います。これから様々な可能性がある方は、SSRIを使ってしっかりと治療をした方がよいと思います。SSRIは服用を続けることで効果が少しずつ認められるので、毎日服用していく必要があります。
７．社会不安障害のお薬はどれくらいの期間使うの？
少なくとも1年間は薬を使っていった方がよいです。うつよりも不安は長く薬を使う傾向にあります。
社会不安障害で治療を開始すると、果たしてどれくらいの期間お薬を使っていく必要があるのでしょうか？よく患者さんから質問されることです。
社会不安障害の治療の進み方にも個人差があるので、決められた期間があるわけではありません。しかしながら、少なくとも１年ほどは治療を続けた方がよいと思います。
その根拠としては、SSRI（パキシル・レクサプロ・ジェイゾロフト）による再発防止効果について調べた研究があります。この研究の結果をみてみると、薬物療法を継続していると再発率は4～14%であったのに対し、プラセボ（偽薬）では再発率が36～39%であったとなっています。
不安はとても根深いです。海に浮かぶ氷山を考えてみてください。常に水の上に出ている部分は意識している部分です。この部分から不安がなくなっても、時おり波間にあらわれる氷（前意識：普段意識していないけれども、ときに意識にのぼる）の部分に不安が残ることがあります。
前意識から不安がなくなっても、その下には広大な無意識の世界が広がっています。そこに不安が残っていると、何かのきっかけに不安が舞い戻ってしまうことがあるのです。
不安を無意識の奥にしまいこみ、不安をコントロールできるようにしていくには、年単位の時間がかかるのです。
８．社会不安障害での薬物療法の流れ
最後に、薬物療法の流れを具体的にお伝えして、治療のイメージが伝えられたらと思います。
社会不安障害だけでなく他の病気を合併していれば治療の流れも変わってきますし、医師によっても治療のステップが変わってきます。
ここでは、社会不安障害だけの患者さんの治療について流れを見ていきたいと思います。治療を開始して終了するまで、社会不安障害の治療は2～3年以上に渡ることも多いです。しかしながら、医療者としても当事者としても経験した私としては、「急がば回れ」という言葉に尽きると思います。
①SSRIと抗不安薬を併用する
社会不安障害の治療では、抗うつ剤のSSRIを中心にして治療していきます。そのサポートとして抗不安薬を使っていきます。SSRIは効果が認められるまでに2週間以上かかることが多く、即効性がありません。これに対して抗不安薬は、服用した直後から効果がみられます。
社会不安障害の治療では、不安がよくなったという実感をもっていくことがとても大切です。ですから即効性のある抗不安薬を併用することで、効果の実感をもちながら治療をすすめていくことができます。私は併用して治療していきますが、SSRIだけで始めていく先生もいらっしゃいます。
SSRIを始めていく時は、できるだけ少量から始めていきます。少量から始めていくことで、副作用を軽減することができます。SSRIでは吐き気や下痢などの胃腸障害がよく認められます。慣れていく方が多いですが、胃薬などを併用することでしのいでいきます。
基本的には安全性の高いお薬ですが、何か副作用が出た場合は主治医と相談してください。
②SSRIを少しずつ増量する
SSRIを開始したら、効果をみながら少しずつ増量していきます。
SSRIの効果は2週間ほどして出てきます。少しずつ効果が強まっていくので、2週間～1か月ごとに評価していくことが多いです。効果が不十分と思われたら、量を少しずつ増やしていきます。
どこまで増やしていくのかというと、不安や恐怖がコントロールできるまで増量していきます。決して、不安や恐怖が全くなくなるのではありません。プレゼンや発表といった自分が苦手な社会的状況になると不安や緊張は感じます。ですが過度に発展せずに、自分がやろうと思っていることはできるようになるのです。
ここを見誤って「まだ不安や恐怖があるから増量しましょう！」となると、薬がどんどん増えていってしまいます。あくまで「過度な不安や緊張」が問題なのです。
ひとつの抗うつ剤をしっかりと使うと、1年後には70%の方がよくなります。しかしながら30%の方では効果が不十分となってしまいます。そのような時は、以下の2つのことを考えます。
- 抗うつ剤の効果が不十分
- 診断の見直し
診断の見直しをすると、薬が変わることがあります。抗うつ剤の効果が不十分である場合は、３つの選択肢があります。
- 他の薬を追加することで増強療法を行う
- 他の抗うつ剤を上乗せする
- 他の抗うつ剤に変更する
③抗不安薬を少しずつ減量する
SSRIの効果が十分にみられて安定してきたら、抗不安薬を少しずつ減量していきます。これは、抗不安薬への依存を防ぐためです。抗不安薬のところでご説明しましたが、抗不安薬には耐性と依存性があって、漫然と使っていると止められなくなってしまいます。
このため、抗不安薬は必要最小限で使っていった方がよいのです。抗不安薬を常用している場合は、少しずつ減量していきます。
抗不安薬をしばらく使っていると、薬があることに身体が慣れてしまいます。すると、減量するときに離脱症状が認められることもあります。どうしても減量ができない場合は、半減期の長い抗不安薬に切り替えていきます。
頓服として抗不安薬を使っている場合は、無理に減量しなくても大丈夫です。常に身体に薬があるわけではないので、依存にはなりにくいからです。不安の軽減と共に少しずつ減量していきましょう。
④SSRIをしばらく続ける
薬を服用していれば日常をかわりなく過ごせるようになってきたら、しばらくはその感覚での生活を続けた方がよいです。不安の病気は根が深いので、経験的には1～2年間はSSRIを続けた方がよいです。
上で説明しましたが、少なくとも1年間ほどはSSRIを続けた方が再発率が低いことがわかっています。
この間に少しずつ自分の行動を広げて、社会に出ていくようにしましょう。行動すること自信が芽生え、再発しにくくなっていきます。私の患者さんでは、自発的にスピーチ教室に通うようになり、NHKの朝活動を特集した番組でインタビューに答えるまでになった方もいます。
⑤SSRIを少しずつ減量する
しばらくの期間お薬を続けていて、「これからも何とかなる」と患者さんが思えていれば減量を検討していきます。
できるだけ生活の変化がない時期が良いでしょう。薬を減量していく時も、少しずつ行っていきます。これには2つの理由があります。
- SSRIでも離脱症状が起こること
- 少ない薬の量にゆっくりと慣れていくため
SSRIでも離脱症状が起こります。身体が薬に慣れてしまい、急になくなると身体に症状があらわれるのです。とくにパキシルでは離脱症状に注意が必要です。詳しく知りたい方は、「抗うつ剤の離脱症状と5つの対策」をお読みください。
また、治療の面でもゆっくりと減らしていく方がよいです。薬が減っていくことは、患者さんの心の中では不安に思っている部分があります。少しずつ減量して問題ないことを確認していきます。めんどうに思うかもしれませんが、急がばまわれです。
まとめ
社会不安障害の薬物療法についてみてきました。
社会不安障害の治療の主役は、SSRIを中心とした抗うつ剤になります。これに抗不安薬やその他の補助薬とあわせて、治療をすすめていきます。
社会不安障害では、薬物療法と心理療法を組み合わせて治療していきます。この2つの治療法の関係性について詳しく知りたい方は、「社会不安障害（社交不安障害）を克服する治療法」をお読みください。
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
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