喘息発作で吸入薬が効かない！喘息発作の治療法について

元住吉こころみクリニック: 2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック

喘息は、気管支に慢性的な炎症が起きる病気です。そのため喘息の方は何も症状がなくても、

風邪
ストレス
過労
アレルゲン暴露
天気や気温の変化

などをきっかけに急に咳や息苦しさが出現する場合があります。この状態を喘息発作と医学的には呼びます。喘息の方は、ヒューヒューと胸の音がするのが体感で分かる人もいるかもしれません。

喘息発作の一番の治療は、発作自体が起きないように長期的に喘息の予防治療することです。ここでは、喘息発作が実際起きた際はどのような治療をするのかみてみましょう。

１．喘息発作が出現した場合の最初の治療は？

サルタノールやメプチンなどの短期作用型β2刺激薬をまず吸入しましょう。

喘息発作とは、急に咳や喘鳴とともに息苦しさが出現する状態です。重症度としては、

小発作：動くと息苦しい/咳や痰がでてくる
中発作：息苦しくて横になれない/なんとか歩ける状態
大発作：苦しくて動けない/会話も苦しくてとぎれとぎれ
重篤：呼吸が弱くなってきている/会話不能

に分かれています。全ての状態においてまずは、β2刺激薬として気管支を拡張することが最初の治療になります。しかし中発作以上は、β2刺激薬を吸ったら様子をみるのではなく、すぐに病院を受診するようにしましょう。

喘息発作は中発作以上ですと、容易に重篤まで状態が悪くなる病気です。

短期作用型のβ2刺激薬は、

の3剤が主に使用されます。さらに最近では吸入ステロイドとβ2刺激薬の合剤の

シムビコート

が適応になります。

シムビコートは、普段は長期管理薬として朝と夕に吸入する長期作用型のβ2刺激薬とステロイドの合剤になります。

しかしシムビコートのβ2刺激薬であるホルメテロールの効果が、喘息発作時に即効性を期待して投与するメプチンやサルタノールと同じくらい即効性があるため、シムビコートは発作時の治療薬としても使えます。

この特徴を利用したのがSMART療法です。長期管理薬として朝と夕の吸入を定期的に行うことに加えて、喘息発作が出現した際には発作治療薬として追加で吸入します。

注意していただきたいのですが、発作が出た時だけシムビコートを吸入すればよいわけではありません。必ず定期的に吸って、発作が出た場合にはその追加で吸入することが必要になります。またシムビコートは、1回に何回吸入するかで投与量を決めるお薬です。シムビコートの1度の吸入回数が1回～2回であればSMART療法の適応になりますが、4回となると適応外になるため注意しましょう。

このようにβ2刺激薬の吸入を行った後、5～15分程度で効果があらわれるといわれています。症状が改善して普通に生活できるようになれば、自宅でそのままいても大丈夫です。

上記の薬を吸入しても症状が改善しない場合は、20分おきに吸入を繰り返すようにガイドラインでは記載されています。大切なのは、β2刺激薬を乱発して吸入しないことになります。

β2刺激薬を乱発すると不整脈、まれではありますが心停止などの重篤な副作用の危険性もあるお薬です。β2刺激薬でも、わずかながらβ1を刺激してしまいます。このβ1の作用は、心臓にムチをうつような作用があります。

軽度であれば動悸の副作用があります。量がどんどん増えてしまうと心臓のリズムを狂わせてしまい、不整脈が起きてしまいます。さらに使い続けると、心臓が止まりかねないお薬なのです。

喘息発作が重度であると、酸素の取り込みも低下します。そうすると心臓が頑張って、一生懸命ポンプとして働きます。そこにさらにβ1の刺激を送り続けることで、心臓がオーバーヒート（心停止）してしまうリスクがあるのです。

そのためβ2刺激薬を吸入しても、

息苦しさがいまいち改善されない
症状が悪くなってきた
胸がゼーゼー聞こえてきた
一時的に良くなったけど、また症状が再度でてきた。

など改善の兆候がない場合は、すぐに病院を受診するようにしましょう。特に風邪をひいて喘息発作が出てきている場合は、非常に注意が必要です。風邪のウィルスが繁殖すると、一気に喘息発作が悪くなることがあるからです。

一方で症状が落ち着いた方は、そのまま家で生活できます。ただし発作が起きたということは、気管支内の炎症が高まっているということです。β2刺激薬は気管支を広げただけで、炎症は自然に収まるのを待つことになります。そのため基本的には、家で安静にするのが一番です。

仕事
飲み会
部活

など日常生活で活動的なことは、なるべく休むようにしましょう。

２．吸入β2刺激薬で改善しない場合は？

すぐに病院を受診しましょう。短期作用型のβ2刺激薬のネブライザーおよびステロイドの点滴加療を行います。

メプチンやサルタノールで改善しない場合は速やかに病院を受診しましょう。病院を受診した際の対応としては、

短期作用型のβ2刺激薬のネブライザー吸入
ステロイド薬点滴投与
アミノフィリン点滴投与
酸素投与
(抗コリン薬吸入)
ボスミン皮下投与

がガイドラインでは示されています。①～③の治療を中心に喘息発作を加療する病院がほとんどです。それぞれ順番に見てみましょう。

２－１．β2刺激薬ネブライザー投与

ネブライザーは、喘息発作をよく引き起こす人には馴染みのある機械かもしれません。逆に喘息でも普段発作を起こさない人は見慣れない名前でしょう。

このような機械を使用します。ネブライザーを使用して薬剤を細かな粒にして吸引してもらうことにより、β2刺激薬の吸入液を直接気管内に投与する治療法です。ネブライザーに使用する短期作用型のβ2刺激薬は、

があります。喘息発作を頻回に起こしてネブライザーを毎回吸入する人でも、具体的に何を吸入しているか知らなかった人もいるかもしれません。実は、普段携帯しているメプチンやサルタノールと同じ成分の短期作用型のβ2刺激薬をネブライザーで吸入しています。

しかしワンプッシュで投与する携帯用とは違い、ネブライザーは15分前後かけてミスト状のβ2刺激薬を吸入するので、確実で気道全体にβ2刺激薬を投与することができます。

なおこのネブライザー吸入液に、

ビソルボン
インタール

などの痰切りのお薬を一緒に入れている施設もあります。しかしこれら痰切りが、むしろ喘息発作を悪化させる誘因にもなります。そのためこれらの吸入薬で悪化したことがある人は、初めての病院を受診した際は必ず伝えるようにしましょう。

２－２．ステロイド点滴

喘息は気道の慢性炎症で起きる病気です。喘息発作はこの炎症が活発化しておきます。β2刺激薬は気道を拡張するお薬ですが、炎症を取る効果は弱いです。そのため炎症を取るお薬として、ステロイドを点滴投与します。

ステロイドは安定している時は吸入で対応しますが、発作時には大量に投与したいため基本的には点滴で投与します。

投与量としては、

ソル・コーテフ(ヒドロコルチゾン)　200～500mg
ソル・メドロール(メチルプレドニン)　40～125mg
デキサート(デキサメタゾン)　4～8mg
リンデロン(ベタメタゾン)　4～8mg

がガイドラインにて推奨されています。この中で多くの症例が、①や②を選択すると思います。③や④は長期間作用型ステロイドのため、じっくりと長く効かせるための治療です。そのため、喘息発作のように急いで病態を改善させたい時には向いていません。

注意が必要なのは、アスピリン喘息の方です。アスピリン喘息は、喘息の中でもかなり特殊な病態です。喘息は、もともとは気道の慢性炎症によって気管支が狭くなる病気です。一般的には、Ⅰ型アレルギーに属します。Ⅰ型アレルギーは、好酸球やIgEが関与するアレルギー疾患で、他には花粉症や蕁麻疹などが挙げられます。

しかし最近、アレルギー以外が原因となる喘息があることが分かってきました。実はこの非アレルギー性の喘息の方が、対策もしづらく難治性といわれています。アレルギーではないということは分かっているのですが、細かい機序までは解明できていないためです。アスピリン喘息は、この非アレルギー性の喘息のひとつになります。

アスピリン喘息について詳しく知りたい方は、「痛み止めで喘息に？アスピリン喘息の症状と特徴」を一読してみてください。

アスピリン喘息はロキソニンなどのNSAIDsを内服しないように気を付ければ良いだけではありません。①や②で使用されるステロイドは、コハク酸エステルされたステロイドとなります。これらのステロイドをアスピリン喘息に使用すると、症状が悪化するといわれています。

そのためアスピリン喘息はリン酸エステルステロイドとして、

デキサート(デキサメタゾン)　4～8mg
リンデロン(ベタメタゾン)　4～8mg
水溶性ハイドロコートン(ヒドロコルチゾンリン酸エステルナトリウム)　100～500mg

を選択する必要があります。特に水溶性ハイドロコートンは即効性もあるため、使用しやすい注射薬です。この時注意が必要なのは、初めて受診した病院に「アスピリン」喘息としっかりと伝えることです。

アスピリン喘息は診断するのが非常に難しい病気です。喘息発作時に鑑別するのは不可能に近いです。そのためアスピリン喘息と事前に分かってる人は必ず、ただの喘息ではなくアスピリン喘息と伝えるようにしましょう。

２－３．アミノフィリン注射

点滴に使用するアミノフィリン注射ですが、主成分であるテオフィリンは、コーヒーなどに含まれている成分と同じキサンチン誘導体という成分になります。アミノフィリン注射はこの成分を主として、

気管支を拡げる作用（気管支拡張作用）
炎症を抑える作用（抗炎症作用）

の2つの作用を併せ持った薬です。このため、喘息発作の際にもステロイドの点滴と一緒に併用することがあります。

喘息の発作の時は、ステロイドとともにネオフィリンは、注射液として確実に投与できるのが魅力です。

一方でネオフィリンのデメリットとしては、主成分のアミノフィリンの血中濃度で効果と副作用の出現が決まります。アミノフィリンの血中濃度と効果と副作用の目安を見てみましょう。

5～10μgl/ml：アミノフィリンによる抗炎症作用が期待される
10～20μg/ml：アミノフィリンによる気管支拡張作用が期待される
20～30μg/ml：アミノフィリンによる軽度の副作用がでやすい
30～40μg/ml：アミノフィリン中毒として重度の副作用が出現しやすい
40μg/ml以上：アミノフィリン中毒はほぼ必発

このため、アミノフィリンの血中濃度は8～20μg/mlを保つように調整し、20μg/mlを超えないようにするのが一般的です。

副作用は軽度であれば嘔吐や頭痛、動悸ですが、重度になると不整脈など心臓のリズムがおかしくなったり、痙攣して意識がなくなったりしてしまいます。

そのため喘息発作の時に点滴する場合ステロイドは大部分が選択されますが、アミノフィリンを選択するかどうかは意見が分かれています。基本的にはアミノフィリン125mg(1アンプルの半分量)を投与しますが、1回であれば基本的にはアミノフィリンの血中濃度は20mgを超えないとされています。しかしながら、

高齢者
テオドールなど普段からテオフィリン製剤を内服している人
うっ血性心不全や肝障害などある人

などは血中濃度が高くなったり、副作用が強く出る可能性があります。この副作用を懸念して欧米では使用しない方向になっています。ただし若くて喘息以外病気が無い人は一般的にはアミノフィリンの副作用が強く出ることは少ないです。

もしアミノフィリンで気持ち悪くなったなど副作用を経験していたら、事前に医師に伝えておきましょう。

２－４．その他の治療

その他の治療は補助的な治療になります。

酸素状態が悪ければ酸素を投与します。
ばい菌に感染していれば抗菌薬を投与します。
食事がとれていなければ補液を投与します。

などです。特にばい菌に感染していると、喘息は急激に悪化しやすいです。そのため、レントゲンや採血などで確認することが大切です。また風邪などの症状が喘息発作前にあった人は、必ず医師にお伝えしてください。

ガイドラインに書いてある抗コリン薬の吸入は、β2刺激薬と併用することで一時的な効果があったことから記載されています。しかしその併用の効果は限定的なため、現在はほとんど使用しません。

またアドレナリン皮下注射は、非常に強力なお薬でアナフィラキシーなどアレルギーで重篤な状態で使用するお薬です。喘息もアレルギー疾患のため適応があります。アドレナリン皮下注射の作用として

β作用による気管支平滑筋の弛緩
α作用による気道粘膜浮腫の除去

の効果を期待して投与しますが、全身への副作用も強いお薬です。特に心臓に強く作用して動悸を起こすため心電図モニターで観察して、脈拍を130以下に保つようにします。一方で息が苦しいと心臓は頑張って酸素を送らなきゃということで、もともと脈拍数も上がりやすいです。

そのためアドレナリン注射は、先ほど示した喘息発作の重症度が重度の人に限って投与するようにします。効果も一時的なことが多いため、アドレナリン注射を投与するのを検討する症例は人工呼吸器などを考慮することが多いです。

３．救急外来の治療で良くなった方は？

自宅に帰ることができますが、プレドニンなどの経口ステロイドを投与することが多いです。

吸入薬で改善しない場合は、救急外来の治療を行っていきましたね。そのうえで、

喘鳴消失
呼吸状態改善
症状の改善

を認めた方は、家に帰宅することができます。しかし喘息発作が起きたということは、治療をしたからといって完治したわけではありません。気道の炎症がくすぶってる可能性が高いため、帰宅したとしても絶対にお家で安静にするようにしましょう。

炎症がくすぶっている可能性が高いため、炎症を抑えるために点滴したステロイドを内服でくわえることが多いです。一般的には、プレドニンを体重換算して投与しますが、20～30mgを1週間程度投与することが多いです。

また、長期管理の治療をステップアップして継続することも多いです。

長期管理って何？
喘息発作の時しか治療していなかった。
自分の長期管理薬をステップアップするとしたらどんな治療があるのか。

などなど疑問がある人は、「成人喘息の長期管理の薬物治療とは？吸入ステロイドが効かない場合の対処法」を一読してみてください。

４．救急外来で良くならずに、入院した際の治療は？

基本的にはβ2刺激薬の吸入とステロイド点滴の繰り返しです。

救急外来でβ2刺激薬の吸入とステロイド点滴を施行しても、

喘鳴が改善しない
呼吸が苦しい
症状が悪化してきた

などの場合は入院で治療することになります。入院した場合は、まず喘息発作の原因を考慮します。喘息発作の一番原因として多いのは、

感染
ストレス
過労

です。特にばい菌に感染していた場合は、抗菌薬を投与してばい菌をやっつける必要があります。喘息自体の治療ですが、ガイドラインでは、

ステロイド点滴の反復
吸入β2刺激薬の反復
アミノフィリンの点滴の持続投与
酸素吸入

と記載されています。つまり外来で治療した治療内容を繰り返すことになります。具体的にはステロイド点滴は、救急外来で選択したステロイド薬を4～6時間おきに点滴します。そしてネブライザー吸入も、1日3回前後投与します。

アミノフィリンの持続点滴は血中濃度の問題があるため、選択するかどうかは患者さんの状態を見て決定します。このように喘息発作で入院した場合は、外来で行った治療を繰り返すことで気道の炎症が治まるのを待つことになります。外来受診で、

呼吸音が聞こえない(サイレントチェスト)
重度の呼吸不全がある
意識がない

など重篤な場合は、先ほど出てきたアドレナリン注射を行った後、気管挿管して人工呼吸器で呼吸管理することも考慮します。

５．喘息発作の一番の治療法は？

喘息発作をそもそも起こさないように普段から予防するのが大切です。具体的には症状が安定している時でも喘息治療を続けるようにしましょう。

喘息を治療していると、発作時にしか治療をしてくれない方が多いです。

「喘息発作が起きた時だけメプチンを吸うようにしている」
「外来に来ていつものネブライザーと点滴を投与したら治るからいいや」
「毎日吸入薬を吸うのがめんどくさい」

などなど多くの理由があると思います。しかし実際に喘息発作が起きたときにできるのは、

β2刺激薬の吸入
ステロイドの点滴
(アミノフィリンの注射)

しかありません。入院してもこれらの治療を繰り返す、増量するしかできないのです。特に近年ではリモデリングといって、喘息の状態がもとに戻らなくなることが報告されています。これはどういうことかというと、

気管支喘息発作が起きる
短期作用型のβ2刺激薬を吸入して気管支を拡げる
β2刺激の効果が切れると、喘息の炎症で再度気管支が狭まる
再度β2刺激を吸入する

といった悪循環に陥ります。この悪循環のまま放置して喘息発作を繰り返すと、気管支がどんどん太くなってきます。

これは筋トレをイメージしていただけると理解していただけると思います。筋トレをすると、徐々に腕の筋肉が太くなります。腕だと筋トレの効果があって喜ばしいことですが、気管支平滑筋がどんどん太くなります。するとどうなるのか、考えてみまてください。真ん中の気管支がどんどん狭まるのがイメージできるかと思います。

さらに気管支が太くなるもう一つの問題点として、気管支平滑筋が鍛えられると太くなると同時に、繊維化といってどんどん固くなってきます。気管支が狭まって固くなると、喘息発作のときに短期作用型のβ2刺激薬を使っても、気道が広がらなくなってしまって喘息発作が改善しなくなります。これをリモデリング(不可逆性)と、専門用語では呼んでいます。

まとめると、気管支喘息発作を繰り返してリモデリングが起きたときには、気管支の平滑筋が肥厚することで、