あなたに最適な喘息吸入薬は？吸入ステロイド単剤の特徴の違い
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック
喘息では、現在は吸入薬による治療がスタンダートとなっています。この中で最も重要なのが、
- ステロイドの抗炎症作用
になります。喘息は気道の慢性炎症で気道が狭まる病気です。ですから原因である慢性炎症を抑えるために、抗炎症作用があるステロイドを毎日吸うことが大切になっています。
吸入ステロイド薬は、どれが喘息治療に優れているかというハッキリとした報告は現時点でありません。しかしながらそれぞれの薬には、効果や副作用の違いがあります。
喘息患者さんとしては、せっかく毎日吸入するお薬ですので、自分に合った薬を見つけていきたいところだと思います。ここでは、現時点までに発売されている7種類のステロイド単剤の吸入薬
について、その効果と特徴をまとめていきたいと思います。
１．喘息吸入薬はドライパウダー派？エアゾール派？
喘息吸入薬には、ドライパウダーとエアゾールの2つのタイプがあります。吸入薬の比較をするためには、まずドライパウダーとエアゾール(スプレー)どちらが良いか考える必要があります。
１－１．ドライパウダーとエアゾールのメリット・デメリット
ドライパウダー【フルタイドディスカス・アズマネックス・パルミコート】
＜メリット＞
- 自分のタイミングで吸える
＜デメリット＞
- 吸入力がないと吸えない
エアゾール【フルタイドエアゾール・キュバール・オルベスコ】
＜メリット＞
- 吸入力が弱くてもスプレーで押してくれる
＜デメリット＞
- スプレーを押すタイミングと吸うタイミングを合わせる必要がある
ドライパウダーの吸入薬は、
の3種類です。
エアゾールの吸入薬は、
の3種類です。なおドライパウダー・スプレーの上記6種類すべて吸えない人は、ネブライザーという特殊な機械を使用して吸入します。
- パルミコート吸入液
を使っていきます。個々の特徴に関しては、それぞれのページで比較してみてください。
まずドライパウダーとスプレー、どちらが良いか考えていきましょう。ネブライザーで吸収するパルミコートは、どちらもの吸入薬でも吸えない最終兵器になります。
ドライパウダーは、粉を自分のタイミングで吸うお薬です。粉っぽさ(パルミコートは吸った感覚がありません)を伴うため、しっかり吸えたかどうかが分かりやすいという利点があります。しかし一方で、粉を自分の吸入力で吸う必要があります。
エアゾールとはスプレータイプのお薬です。吸入薬のボタンを押して薬を噴霧することで、吸入力がなくてもスプレーが気管まで降り注いでくれます。一方で、吸うタイミングを合わせる必要があります。ボタンを押したタイミングで息を吐いてしまったら、全く意味がありません。
エアゾールでタイミングが取れない方は、スペーサーという吸入補助器を使用します。スペーサー内に噴霧したエアゾルをためて、吸ったり吐いたりしながら気道に入れていくというものです。
この特徴を踏まえたうえで、それぞれ向いてる人をみていきましょう。
１－２．ドライパウダーとエアゾールが向いている人
＜ドライパウダーが向いてる人＞
- 吸入力がある人
- 若年者(10歳～65歳)
＜エアゾールが向いてる人＞
- 小児
- 重度の喘息で吸入力が低下している人
- 高齢者
- 認知症のある方
- 粉っぽさが嫌な方(スプレーの方が良い方)
まずドライパウダーですが、必須条件としてお薬を吸入する力がある人です。どんなに良いお薬でも、しっかりと気管支までお薬が行き渡らなければ全く効力を発揮しません。
そのためドライパウダーで処方しても問題なさそうな人に、あえてエアゾールから処方する医師はあまりいません。しかしこれは、あくまで医師の印象で処方されます。
実際に、何歳以上だとドライパウダーは出しちゃダメ、なんて記載はありません。そのため医師によっては、何でもかんでもドライパウダーを処方する人もいます。ドライパウダーのお薬を処方されたのにコントロール不良となる患者さんは、しっかりと吸入できていないことがほとんどです。
その場合はドライパウダーにこだわらずに、エアゾールタイプのお薬に切り替えます。そのため、ドライパウダーが上手く吸えない人がエアゾールのお薬を処方すると考えれば、分かりやすいかもしれません。
エアゾールが向いてる人は、まず挙げられるのが小さなお子さんです。吸入力も弱いですし、ちゃんと吸えたかどうか分かりづらいです。そのためスペーサーを使用して、お子さんにはエアゾールを吸入することが多いです。
大人の場合は、吸う力が著しく低下している場合です。喘息やCOPDは閉塞性障害といって、気管支が狭くなる病気です。気管支が狭くなることで、思いっきり息が吸えなくなったり吐けなくなったりします。そのため重症な喘息の方は、息もとぎれとぎれになってしまいます。
しかし若年者で、ドライパウダーが吸えなくなるほど重篤な喘息やCOPDの方はほとんどいません。若年者でエアゾールのお薬を処方する場合は、
- 口腔内や喉の病気や手術をされた方
- 脊椎損傷などで呼吸機能が低下している方
- 神経疾患で呼吸筋の動きが弱い方
など、かなり特別な状態の方がほとんどです。そのためエアゾールを考慮するのは、高齢者になります。喘息やCOPDといった息が吐きにくくなる病気に加え、筋力が衰えてくることで徐々に吸う力が弱くなっていきます。さらに人によっては、認知症などでうまく吸えない患者さんもいます。
こういった方に、無理にドライパウダーを処方するのは得策ではありません。エアゾールに切り替えた方が無難でしょう。ドライパウダーを吸っている方で自分が本当に吸えているか心配な方は、一度それぞれの練習機を薬局で試してみましょう。うまく吸えると、それぞれ音がなるような練習機があります。
練習機でうまく音が出ない人は、ドライパウダーを続けるのはかなり難しいと思います。ちなみに個人的な経験からですが、車いすで診察を受けている人は高確率で吸入力が弱ってる可能性が高いです。息を吸ったり吐いたりするのは、肋間筋や横隔膜といった筋肉で肺を動かすことが大切です。
立ってスタスタ歩けないほど足の筋力が弱ってる人は、呼吸筋も弱ってる可能性が高いです。もし心当たりがある人は、早急にドライパウダーが吸えるか確認してみましょう。
一方でエアゾールは、吸入するタイミングを合わせる必要があります。
- 吸入のタイミングが合わない
- そもそも認知症があって指示動作が入らない
②の場合は、ドライパウダーもうまく吸うのは難しいでしょう。そういった場合も、小児と同じように吸入補助器であるスペーサーを使用することになります。
最後にドライパウダーでもうまく吸えているけど、粉っぽさが嫌な人もエアゾールの適応になります。特に吸入薬は毎日吸うお薬なので、嫌々吸っていたら絶対に長続きしません。もし粉っぽさが気になる人は、遠慮せずに主治医に相談しましょう。
このように考え方としては、問題なければまずはドライパウダーから処方することが多いです。ドライパウダーが上手く吸えなかったり、うまく吸えない可能性が高いと事前に判断した場合は、エアゾールから処方します。
２．フルタイド・アズマネックス・パルミコートの効果と副作用の違い
まずそれぞれの特徴を表にしてみました。赤で記したところがその吸入器の強みです。
1998年に、グラクソスミスクライン社よりフルタイドディスカスが世界で初めて吸入ステロイドとして登場しました。このフルタイドディスカスによって、喘息は劇的に改善するようになりました。その後、2002年よりアストラゼネカよりパルミコート、2009年にMSDよりアズマネックスが発売されています。
があります。そのため、この2つのうち合剤から単剤に切り替える場合は、
- アドエア→フルタイド(吸入器：ディスカス)
- シムビコート→パルミコート(吸入器：タービュヘラー)
と同じ吸入器である単剤に切り替えることがほとんどです。ですから、吸入ステロイド単剤はこの2剤が圧倒的に処方することが多いです。
一方のアズマネックスは、ツイストヘラーという吸入器を使用します。吸入回数が0になるとロックがかかるのが特徴です。
使われている吸入ステロイドは、
- フルタイド：フルチカゾンプロピオン酸
- アズマネックス：モメタゾン
- パルミコート：ブデゾニド
となっています。これらのステロイドの効果の強さや違いは、今のところほとんどありません。
ただし吸入したときにフルタイドとアズマネックスは粉っぽさがありますが、パルミコートは全く吸った感じがしないという特徴があります。これは他の二つが4μlの粒子径なのに対して、パルミコートの粒子径は2.2μlと非常に小さいからです。
小さい粒子の方が気道の奥にいって良いという意見もありますが、実際にそのことを臨床的に示せたデータはあまり多くないのが実情ですので、粉っぽさがあるかどうか以上のことは気にしないで良いと思います。
一方で味は、フルタイドはあえて吸った感覚を残すため甘っぽい感じがします。アズマネックスでは味は感じません。パルミコートは、人によっては吸った後わずかに苦みを感じることがあります。
この吸った感じが違うことに加えてもう一つ大きな特徴の違いが、吸入するステロイドの量を増やしていくときの方法です。
- デバイスを変えるフルタイド
- 吸入回数を変えるアズマネックス・パルミコート
となります。フルタイドはデバイスを変える必要がありますが、値段はそこまで上がっていきません。
一方の吸入回数を変えるアズマネックスとパルミコートは、吸入回数が1回から2回、2回から4回となるにつれて、値段も倍になります。
そのため、吸入ステロイドが低用量であればパルミコートが最も安いですが、中用量や高用量になるとフルタイドの方が低価格で治療することができます。
そしてアズマネックスは、小児に適応がないので注意が必要です。これはアズマネックスが危険な薬と言うわけではなく、小児の安全性を確認した試験がアズマネックスではないからです。
３．フルタイドエアゾル・キュバール・オルベスコの効果と副作用の違い
まず、それぞれの特徴を表にしてみました。赤で記したところがその吸入器の強みです。
エアゾールとして最も早く登場したのがキュバールです。2002年、大日本製薬会社が発売しています。それに遅れること1年、グラクソスミスクライン社よりフルタイドエアゾール、2007年には帝人ファーマからオルベスコが発売されています。
こちらの吸入ステロイドは、
- フルタイドエアゾル：フルチカゾンプロピオン
- キュバール：べクロメタゾン
- オルベスコ：シクレソニド
のステロイドを使用しています。効果については、こちらも大きな違いはありません。吸入したとき、フルタイドエアゾールは無臭なのですが、キュバールとオルベスコはアルコール臭がします。
最大の違いは、フルタイドとエアゾールは朝と夕2回に分けて吸入する必要がありますが、オルベスコは1日1回の吸入回数で済みます。吸入回数が少ないため、値段も低用量から高用量までオルベスコがすべて安いです。
さらにオルベスコは1日1回だからといって、効果が悪いわけでもないです。ここの特徴だけ見るとオルベスコが一番良いように感じてしまうかもしれませんが、他の2剤もそれぞれの良さがあります。
４．それぞれのデバイスで向いてる人は？
以上にてそれぞれの吸入薬の特徴を踏まえたうえで、どの吸入薬が向いているか考えていきましょう。
①フルタイドディスカス
＜向いてる人＞
- アドエアディスカスで喘息を治療していた方
- コントロール不良な小児の方
- 吸入ステロイドの投与量が高用量の方
アドエアディスカスは、同じグラクソスミスクライン社が発売したβ2刺激薬と吸入ステロイドの合剤です。そのため、アドエアから吸入ステロイド単剤に切り替える方は、同じ吸入方法であるフルタイドが使用しやすいと思います。
また、小児でβ2刺激薬と吸入ステロイドの合剤が適応になっているのはアドエアのみです。そのため小児のガイドラインでは、喘息コントロール不良時のみβ2刺激薬を足すように指示されています。
つまり吸入ステロイドでも喘息発作がしばしば起きる小児の方は、吸入ステロイドから合剤に切り替えやすいフルタイドの方が良いかもしれません。
またドライパウダーの他の2剤は、投与量が増えると回数が増えるため値段も倍増していきます。高用量で価格を少しでも抑えたい人は、フルタイドの方が良いかもしれません。
②アズマネックス
＜向いてる人＞
- 残気量が0でも吸入し続けてしまう方
- 吸入薬の味がしない方が良い方
- 成人の方
アズマネックスは吸入ステロイドとして最も新しいお薬です。しかしドライパウダーとして、単剤でもフルタイドとパルミコートに勝る何かがない上に、β2刺激薬の合剤もないことから処方する機会は限定されてしまうかもしれません。
アズマネックスの特徴は、吸入回数が0になるとロックがかかり吸入ができなくなる吸入器ツイストヘラーを使用している点です。
そのためフルタイドやパルミコートが空になっても吸い続けてしまう人で、0になることを知らせて欲しいと思う人はアズマネックスの方が良いかもしれません。
また、他のドライパウダーはわずかながら味がします。そのため味が気になる人などは、アズマネックスに変更して良いかもしれません。ただし吸入ステロイド単剤では、唯一小児に適応が通ってないお薬です。
そのためアズマネックスは、成人の方を中心に処方されるお薬です。
このように他のドライパウダーで何か問題があった時に候補として、アズマネックスは使われています。
③パルミコート
＜向いてる人＞
- シムビコートで治療していた方
- 吸入ステロイドが低用量で治療する方
フルタイドと同じ理屈ですが、シムビコートとパルミコートは同じタービュヘラーを使用しています。そのためシムビコートから単剤吸入ステロイドに切り替える場合は、スムーズに切り替えることができると思います。
逆に吸入ステロイド単剤では治療が難しく、β2刺激薬の合剤も必要そうな方も、パルミコートからシムビコートへ移行しやすくなります。そのため喘息の状態に波がある人は、ドライパウダーであればフルタイドかパルミコートの方が無難かもしれません。
パルミコートは、ステロイド投与量が増えると吸入回数も増えてわずらわしくなり、値段も倍増していきます。一方でパルミコートは、低用量であれば吸入回数も少なく、値段も最も安いです。そのため吸入ステロイドの投与量が低用量の人に、パルミコートは向いてると言えます。
④フルタイドエアゾール
＜向いてる人＞
- 重症小児の方
- フルタイドディスカスの粉っぽさが嫌な方
- アドエアエアゾールを使用していた方
フルタイドエアゾールもディスカスと同じく、アドエアエアゾールという同じ成分にβ2刺激薬をくわえた吸入薬があります。つまりアドエアエアゾールを使用していた方は、そのまま吸入ステロイドに変更する時にフルタイドエアゾールに変更することで、同じ吸入器で変更することができます。
なお、エアゾールで吸入ステロイドと吸入ステロイドとβ2刺激薬両方同じ吸入器があるのは、フルタイドとアドエアのみです。さらに言えば、β2刺激薬の合剤が小児で適応になっているのもフルタイドエアゾールのみです。
そのため、頻回にβ2刺激薬を追加しなければならないような小児喘息の方は、フルタイドエアゾールは良い適応でしょう。
また、フルタイドディスカスとエアゾールで迷ってる方もいるかと思います。基本的にはディスカスが問題なく吸えるようでしたら、フルタイドディスカスで良いと思います。ただし、
- ドライパウダーがうまく吸えない
- ドライパウダーの粉っぽさが嫌だ
という方は、フルタイドのエアゾールの方が良いでしょう。
⑤キュバール
＜向いてる人＞
- キュバールでコントロール良好な方
キュバールは、2002年発売されたエアゾールの吸入ステロイドです。発売当初は、多くの方に処方され治療されてきました。特にドライパウダーが吸えない、吸いづらい小児の方を中心に処方されています。
しかしフルタイドやオルベスコガ登場してから、その処方される場面はかなり限定されてきました。特にオルベスコは、キュバールでは1日2回吸わなければいけないのに対して、1日1回の治療を可能にした吸入薬です。
そのため、キュバールを強くお勧めできる人は少ないかもしれません。しかし、キュバールが他のお薬に決して劣っているわけではありません。
- 昔からキュバールで治療して調子が良い
- 1日1回よりもキュバールのように朝と夕方の方が安心できる
といった人は、無理にオルベスコに変更する必要は全くありません。
⑥オルベスコ
＜向いてる人＞
- 1日1回の吸入で治療したい方
オルベスコの最大の魅力は、1日1回の吸入で治療ができる点です。吸入ステロイドの単剤では、現時点ではオルベスコが唯一1日1回の治療を可能にしています。(β2刺激薬との合剤では、レルベアが1日1回の吸入を可能にしています。)
そのため吸入ステロイド単剤になったら、まずオルベスコと考えている医師も多いです。医療の言葉に、アドヒアランスという言葉があります。
アドヒアランスとは、患者さんがどれだけ医師の処方を厳守して治療しているかとということです。喘息などの吸入薬は、症状が無くても毎日吸わなければいけないため、このアドヒアランスが非常に低いです。
そのためアドヒアランスを少しでも上げるために、1日1回の吸入でも治療が可能なオルベスコが発売されました。朝は吸うのを忘れないのに夕方は忘れてしまう人などは、オルベスコを一度考慮して良いでしょう。
⑦パルミコート吸入薬
＜向いている人＞
- •①～⑥の薬では吸入できない方
現在の成人の喘息治療は、アドエアやシムビコートなどのβ2刺激薬とステロイドの合剤から治療することがほとんどです。
一方でこれらドライパウダーで吸入力がない場合は、アドエアエアゾールやフルティフォームといったスプレー式のお薬に変更になります。
ただしこれらスプレー式も、タイミングを合わせないとうまく吸えないという欠点があります。合剤で最も吸入しやすいといわれているフルティフォームでも、吸入が難しい場合は無理に合剤にこだわるのは喘息症状の悪化につながります。
しかしステロイドは、吸入以外では投与が難しいお薬です。少量のステロイドを吸入して気道の炎症を抑えると同時に、全身の副作用が起きないようにします。ステロイドの内服ですと、全身の副作用がとても多いのです。詳しく知りたい方は、「プレドニンの副作用」について一読してみてください。
そのため最後のステロイド吸入の切り札として、パルミコートの吸入液は使用されます。またパルミコートの吸入継続とともに、β2刺激薬は貼り薬であるホクナリンテープを使用することで、合剤と同じ治療が継続できます。
一方で小児の場合は、飲み薬からになります。それで効かなかった場合、吸入ステロイドが使われます。さらに最重症の場合はβ2刺激薬と、順番に薬を増やしていくことがが多いです。
5歳以下のお子さんの場合は、ドライパウダーやスプレー式は難しい場合が多いです。特に2歳以下の乳幼児の方は、まず無理かと思います。
そのため重症な小児喘息の救世主として、パルミコート吸入液は多くの場面で使用されるお薬です。値段を考えると高いため、躊躇される方もいるかもしれません。しかし安いからといって吸えないお薬では、全く意味を成しません。
今までドライパウダーやスプレー式のお薬でうまく吸えないからと諦めていた方は、ぜひパルミコートの吸入液を検討してみてください。
ただしパルミコート吸入液の最大の弱点は、ネブライザーによる吸入のため吸入完了まで時間がかかることです。特に成人の患者さんでは1日の使用用量が1mg～2mgなので、30分前後は吸入をし続ける必要があります。
また、ネブライザーがないと使用できないのですが、ネブライザー自体が2～3万します。小児のクリニックなどでは貸し出すところもありますが、一般的には自費で購入することになります。
もしネブライザーの治療を希望される場合は、一度医師に相談してみましょう。
まとめ
それぞれの薬についてもう一度知りたい方は
ドライパウダーの吸入薬は、
の3種類です。
エアゾールの吸入薬は、
の3種類です。
ネブライザーの吸入薬は
- パルミコート吸入液
のページを参照してみてください。
成人ではこれらの吸入ステロイドに、β2刺激薬（気管支拡張作用）も加えた合剤による治療をしていくことが多いです。
合剤について詳しく知りたい方は、「あなたに最適な喘息治療薬とは？アドエア・レルベア・シムビコート・フルティフォームの特徴の違い」を一読してください。
投稿者プロフィール
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
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