咳喘息の治療とは？吸入薬をいつまで吸っていればよいのか？

元住吉こころみクリニック: 2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック

咳喘息は、喘鳴や息苦しさがない長引く咳があって、気管支拡張薬(β2刺激薬の吸入)で症状が改善する病気のことです。

咳がひどい場合は、長引く前に咳喘息疑いということで吸入薬が処方されている人も多くいます。

咳喘息って言われたけど、

自分が吸っている吸入薬はどんな薬だろう？
いつまで吸入薬を吸っていれば良いのだろう？

と疑問に思われた方も多いかもしれません。ここでは、咳喘息の治療およびその期間についてお伝えしていきます。

１．咳喘息とはどのような病気なのか

咳喘息は喘息の一歩手前の病気で、長引く咳を主症状とし、気管支拡張薬で反応する病気とされています。

咳喘息とは、喘鳴や息苦しさがない長引く咳があって、気管支拡張薬(β2刺激薬の吸入)で症状が改善する病気のことです。

この咳喘息は、喘息の中の一つの病気として考えられています。一般的には咳喘息は、喘息と同じⅠ型アレルギーに属する疾患です。Ⅰ型アレルギーは、アレルゲンという抗原が体内に入ることでIgEが産生され、それによって好酸球などが発生することで症状が出現します。

実際に咳喘息を放っておくと、3割は喘息に移行するといわれています。イメージとしては喘息になりかけの状態が咳喘息と考えてよいかもしれません。喘息の病気について詳しく知りたい方は、「喘息ってどんな病気？喘息の症状とは？」を一読してみてください。

咳喘息の症状として最も目立つのは、やはり咳です。咳がないのに咳喘息とは言いません。咳喘息の簡易診断基準は、

8週間以上続く咳でかつ、喘鳴を伴わない状態
気管支拡張剤(β2刺激薬かテオフィリン)が有効

となっています。しかし。実は、非常に診断基準があいまいな病気の一つなのです。β2刺激薬を吸って咳が減ったら咳喘息と診断するのですが、

β2刺激薬を吸わなくてもほっといたら治る病気
β2刺激薬で反応を示す他の病気

など、咳喘息以外の病気でも咳喘息と診断してしまいかねません。そのため、実際の現場でも咳喘息と診断された半分くらいの方は、実は咳喘息ではないのではないかと思います。咳喘息について詳しく知りたい方は、

を一読してみてください。

２．咳喘息の治療法は？

基本的には喘息の治療と同じで、吸入ステロイドをベースにして治療します。

咳喘息も喘息と同様に気道の慢性炎症によっておこる疾患といわれています。そのため治療法は、基本的には喘息と同じになります。咳喘息も喘息も、治療の柱は吸入ステロイドになります。

β2刺激薬で気管支の拡張が得られるかどうかで診断しますが、気管支の拡張で症状を一時的にとるのではなく、気道の炎症をまず沈静化するために吸入ステロイドが必要と考えられています。現時点で発売されている吸入ステロイドは、

の7種類になります。吸入ステロイド単剤のそれぞれの特徴は、各ページを参考にしてみてください。さらにそれぞれの比較が見たい方は、「成人喘息の長期管理の薬物治療とは？吸入ステロイドが効かなければどうすればいいの？」を参考にしてみてください。

診断はβ2刺激薬で治療は吸入ステロイドとすると、少し混乱してしまうかと思います。せっかく効いていたβ2刺激薬を変更することは、患者さんも不安感があると思います。ですから実臨床では、β2刺激薬と吸入ステロイドの合剤から治療する場合が多いです。

特に8週間待てずに治療に入る咳の方は、症状が強い方だと思います。咳の症状がかなり強いということは、炎症が燃え盛ってるということです。このような気管支の炎症をまずは鎮静化させるため、β2刺激薬だけでなく吸入ステロイドの合剤から治療します。現時点では、吸入ステロイドとβ2刺激薬の合剤は以下のようになります。

ドライパウダーの吸入薬は、

の3種類です。エアゾールの吸入薬は、

の2種類です。個々の特徴に関しては、それぞれのページで比較してみてください。またそれぞれの特徴をまとめた「あなたに最適な喘息治療薬とは？アドエア・レルベア・シムビコート・フルティフォームの特徴の違い」を一読してみてください。

投与方法や量は異なりますが、吸入薬による良し悪しは特にありません。ぜひ自分に合った吸入薬を探してみてください。

この吸入ステロイドとβ2刺激薬の合剤で治療することは、専門家の間でも賛否両論あります。吸入ステロイドを被せてしまうとアトピー性の咳と見分けられなくなるということで、嫌がる先生もいます。

ただしアトピー性咳嗽は、アメリカではヨーロッパなどではない疾患概念です。アトピー性咳嗽は、β2刺激薬などの拡張薬に反応しないアトピー性の咳と診断します。

しかし症状が強い時に、

8週間以内だと、咳喘息と診断できない
吸入ステロイドと一緒に投与すると、アトピー性咳嗽と咳喘息の鑑別ができない

など細かい診断を優先するべきか、患者さんの症状をまず和らげるべきかは、アレルギー学会や呼吸器学会でもよく議論の的となっています。

３．咳喘息でお勧めの吸入薬は？

個人的には、シムビコートのSMART療法が咳喘息の処置治療として使用しやすいです。

咳喘息は診断が非常に難しい病気です。ポイントはひとつ、「β2刺激薬で咳が治ったどうか」です。β2刺激薬単剤としては、

の短期作用型があります。しかしこれらの短期作用型は即効性に優れていますが、持続性がありません。持続型のβ2刺激薬だと吸入薬で喘息に適応があるのが、

セレベント

になります。貼り薬としては、

ホクナリンテープ

飲み薬としては、

メプチン錠

が適応となります。長期作用型は、効果は持続しますが即効性がありません。以上のようにどのβ2刺激薬でも、「帯に短し、たすきに長し」と中途半端な状態になります。これらのβ2刺激薬単体ですと、

「薬吸っても効いたような、効かないような・・・」
「薬吸っても、咳は出る時は出ます。でも出ない時はでないです。」
「薬が効いたのか、ほっといても治ったのかよくわからないです。」

といった意見がでます。これだと、医師の方も薬が効果があったのかどうかよくわかりません。

「咳喘息だけど治療薬が足りてない？」
「咳喘息ではそもそもない？」

病気が診断できないと、次の治療法に非常に苦慮します。この点を打破する吸入方法が、シムビコートのSMART療法です。シムビコートは、普段は長期管理薬として朝と夕に吸入する長期作用型のβ2刺激薬とステロイドの合剤になります。

しかしシムビコートのβ2刺激薬であるホルメテロールの効果が、喘息発作時に即効性を期待して投与するメプチンやサルタノールと同じくらい即効性があるため、シムビコートは発作時の治療薬としても使えます。

この特徴を利用したのがSMART療法です。長期管理薬として朝と夕の吸入を定期的に行うことに加えて、喘息発作が出現した際には発作治療薬として追加で吸入します。

今まで喘息は長期管理薬としての吸入薬(アドエアやフルティフォーム)に加えて、発作時のメプチンやサルタノールといった吸入薬が必要でした。このため、吸入器を2つ持ち運ぶ必要があったのです。

しかしシムビコートは、１つの吸入器で長期管理と発作時の治療の両方の役割を兼ね備えた治療になります。

具体的にSMART療法は、「シムビコートを2回、朝と夕の計4回吸ってください。さらに咳が出たときに追加で4吸入まで吸えます。これで咳が減ったかどうか教えてください。」と、定期で吸入+発作時の吸入で判断します。

SMART療法であれば、

定期的にシムビコートを吸って全体的に咳が減ったか？
咳が出たときにシムビコートを吸って止まったか？

の2つの項目で病状を評価することができます。SMART療法で詳しく知りたい方は、「シムビコートでの新しい治療法SMART療法とは？」を一読してみてください。もちろん、

レルベア、アドエア、フルティフォームなどの長期作用型のβ2刺激薬と吸入ステロイドの合剤
メプチン、サルタノールなど短期作用型のβ2刺激薬単剤

の2種類を渡して治療するのもだめではないです。ただしどちらが定期的で、どちらが咳が出たときに吸入するか間違えないようにしましょう。

４．吸入治療でも咳喘息が治らない時は？

まず咳喘息かどうかを調べる必要があります。その次に、吸入薬がしっかりと吸えているか確認しましょう。

咳喘息は、β2刺激薬で改善する疾患というのが大前提にあります。つまり吸入ステロイドとβ2刺激薬の合剤でも症状が改善しない場合は、「そもそもβ2刺激薬吸入でも改善しない疾患＝咳喘息以外の疾患」と考える必要があります。

本来はしっかりと鑑別してから治療が通常の流れですが、咳が強い人に精査が難しいため、咳喘息[疑い]で治療することが多いのがこの病気です。そのため高用量のステロイドの吸入でも改善しない場合は、そもそも咳喘息かどうか鑑別し直す必要があります。

咳喘息も喘息も、「気管支の慢性炎症によって気道が閉塞することで症状を呈する慢性疾患」という定義しかされていません。

最近では、喘息でもアレルギー性喘息や非アレルギー性喘息などかなり細かく分かれてきました。このように咳喘息は、実は診断もかなり難しいです。典型的な症状や検査所見が出れば簡単なのですが、そのような人は薬にも反応しやすいです。

一方で非典型的な症状や決め手に欠ける検査所見の場合は、咳喘息と確定するのはかなり難しくなります。そのため治療が効かないのに、咳喘息で治療を進めていくのは非常に危険です。長く咳が続く病気の原因としては、

肺癌
結核
肺気腫(COPD)
アトピー性咳嗽
逆流性食道炎
百日咳・マイコプラズマ肺炎
副鼻腔炎
感染後咳嗽
薬剤性咳嗽
心因性咳嗽

などが挙げられます。これらの鑑別を十分にせずに咳喘息として治療されてしまっている方は、実はかなり多いです。咳喘息として治療を受けたのに咳が治らない方は、一度立ち返ってみる必要があります。特にレントゲン写真を撮られていない方は、絶対に一度撮影しましょう。(本当は咳喘息と診断される前に撮影がベストですが・・・)

①肺癌②肺結核などは重症になればなるほどレントゲン写真で分かりやすいですし、早期発見・早期治療が原則です。

肺癌は進行してしまうと、治せなくなってしまいます。肺結核は放っておくと他の人にも感染してしまいます。これらの病気を除外するためにも、必ずレントゲン写真を撮りましょう。

その他にも、

胸やけがする＝逆流性食道炎疑い
タバコを吸っている＝COPD疑い
鼻水が出る＝副鼻腔炎疑い
降圧薬を内服している＝薬剤性咳嗽疑い

など他の病気も鑑別する必要があります。このように咳喘息と診断されても治らない人は、「本当に咳喘息？」か立ち返ってみましょう。私の経験だと、半分くらいの人が「咳喘息」と診断されていても実は違う疾患になります。

上に書いた病気でも、

胸やけが無くても胃カメラをしたら逆流性食道炎と診断された
鼻水の意識がなくても、副鼻腔炎だった
20年前に禁煙していてもCOPDだった

など、症状だけでは除外できないため注意が必要です。もし咳喘息が治らない方は、一度呼吸器内科の専門医に診てもらうことをお勧めします。

５．重度の咳喘息の治療法は？

まず吸入薬がしっかり吸えているかがポイントです。追加で増やす薬としては、抗ロイコトリエンとテオフィリン薬があります。

咳喘息以外の疾患を除外でき、重度の咳喘息と診断され場合の治療法についてまとめていきます。

咳喘息と診断されて吸入薬をはじめてもよくならない場合、「吸入薬がしっかりと吸えているか？」という問題から確認していく必要があります。吸入薬は直接気管支に作用するため、効果が高いですが副作用は少なく、現在は喘息の治療の中心になっています。しかし吸入薬は、正しい吸入方法でないと全く意味がありません。

医師や看護師、薬剤師の方に、できれば一度は吸入方法を指導してもらいましょう。上手くできていないのに、吸い続けていても喘息は良くなりません。うまく吸えないから吸入薬はやらなくていいやとなってしまうと、もっと喘息が悪くなってしまいます。必ずお薬は毎日吸うようにしましょう。

また上記のお薬は、残薬が0になっても吸い続けられるお薬です。そのため、残薬が0じゃないか確認することも大切になります。ここの吸入薬が正しく使えているのに咳喘息が改善しない場合は、

LTRA(leukotriene receptor antagonists)：ロイコトリエン拮抗薬
テオフィリン製剤

の2つを考慮します。ロイコトリエン拮抗薬は、

があります。特に使用しやすいのが、鼻炎を合併している喘息患者さんです。

鼻炎は咳喘息発症のリスクであると同時に、その合併は咳喘息コントロールに悪い影響を与えることもわかっています。ロイコトリエン受容体拮抗薬は気管支喘息の症状改善だけでなく、鼻づまりや鼻水といったアレルギー性鼻炎にも効果があります。特に鼻閉に対する効果が強いと言われています。そのため、鼻炎を合併した喘息の患者には、ロイコトリエン拮抗薬の有用度は高いと言えます。

高用量の吸入ステロイドを使っていく前に、鼻炎がある人はロイコトリエン拮抗薬を積極的に併用します。

テオフィリン製剤には先発品としては、

があります。

テオフィリン製剤は、コーヒーなどに含まれている成分と同じキサンチン誘導体という成分になります。テオドールはこの成分を主として、

気管支を拡げる作用（気管支拡張作用）
炎症を抑える作用（抗炎症作用）

の2つの作用を併せ持った薬です。このため、炎症も気管支拡張も両方の作用を持つテオドールは、どちらの疾患にも非常に有用と期待され、1980年代では第一選択で使われてきました。しかしながら、

気管支の炎症を抑えるのなら吸入ステロイドの方が上
気管支を広げるのであれば抗コリン薬やβ2刺激薬の方が上

とどちらの効果でもそれぞれ上回る薬剤が出現したことで、喘息治療では第一線から外れました。ただし上記のお薬が効かない重症喘息には、今もひとつの選択肢となっています。ただしテオフィリン製剤の最大の注意点は、定期的に血中濃度を測らなければならない点です。

血中濃度は一般的に、8～20μg/mlを保つように調整し、20μg/mlを超えないようにするのが一般的です。

テオフィリンの血中濃度が高くなると副作用が出やすくなります。副作用としては、

消化器症状（特に悪心嘔吐）
頭痛心
頻脈
不眠
不安・興奮などの精神症状
横紋筋融解症(手足のしびれや筋肉痛)

などが挙げられます。さらに重度な副作用となると、

痙攣
心室頻拍・心房細動(心臓のリズムがおかしくなります)
呼吸促進(息が苦しくなります)

などの副作用が出現するといわれています。これらの治療も含めて喘息に準じて治療していきます。

喘息の治療についてさらに知りたい方は、「成人喘息の長期管理の薬物治療とは？吸入ステロイドが効かない場合の対処法」を参照してみてください。

これらの薬でも改善しない方、また急激な咳で夜寝れないなど症状が強い人には、ステロイド内服が考慮されます。具体的には、プレドニン30mgを1週間前後とガイドラインでは記載されています。プレドニンは免疫抑制作用や抗炎症作用が期待できますが、副作用も強いお薬です。

咳喘息にステロイドを使用することは、かなり稀ではあります。プレドニンを投与する前に、もう一度本当に咳喘息か鑑別してから使っていくようにしましょう。

６．咳喘息の治療期間は？

咳喘息は診断も難しいため、治療期間も難しい病気です。一方で30%の咳喘息の方は喘息に移行するため、注意が必要です。

「咳が治ったら、もう治療は終了していいのでは？」と大部分の人は思うかもしれません。しかし咳喘息の病気の本質は、「気管支の慢性炎症に伴う病気」です。つまり、「咳が治った＝咳喘息が完治した」というわけではありません。

実際に咳喘息の治療が不十分な場合に、30%が喘鳴を伴う喘息に移行するともいわれています。一方でガイドラインでも、「治療開始して短期間で症状が軽快・改善した場合のデータはない」と記載されています。

実際のところ咳喘息は、診断自体が非常に難しい病気です。風邪のひどい場合でも咳喘息と診断されて、β2刺激薬の吸入で治療された例を多くみかけます。そのため、咳喘息疑いだから治療薬をずっと吸入し続けるべき…とも言いづらい疾患です。

そのため患者さんの状態によって、吸入薬を続けるべきか考慮していく必要があります。以下の人は、吸入薬を継続しましょう。

咳が止まるのが長引いた場合
咳喘息と複数回診断された場合
風邪などをひくと咳が毎回ひどくなる場合
ストレスや過労などで咳がひどくなる場合
特定の季節で咳嗽が出現する場合

これらの人は必ず吸入薬は継続しましょう。①～④の人は、吸入薬を継続しないと高い確率で咳喘息が再発すると思います。症状が出た時に治療を開始すればよいと思っていると、咳喘息がどんどん悪化して喘息に移行する可能性が高いです。

⑤の特定の季節に咳が出現する人は、アレルゲンというアレルギーを起こす物質のせいで咳が出る可能性があります。その際は一度、採血などで特異的IgE抗体を測定すると良いと思います。スギなどのアレルギーが陽性であればそれに対して対策できますし、その期間だけ吸入ステロイドなどの治療をすることが推奨されるからです。

ガイドラインでは季節が過ぎれば治療の中止を検討して良いとありますが、通年性に移行する可能性があるとも記載されています。そのため、季節性でも症状が強ければ治療を継続してもよいと思います。

またガイドラインでは、初めて咳喘息と言われた場合は2～3か月ごとに症状を評価し、無症状であれば吸入ステロイド以外を減らしていき、さらに量を減らすように記載しています。そして治療開始1～2年後に吸入ステロイド最低量に減量して無症状であれば、中止を考慮して良いと記載されています。

しかし実臨床では、咳喘息と十分な検査をしないで診断された方も多いです。実際は、