私って本当に喘息？成人喘息の診断基準とは？
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック
喘息とは色々なタイプが存在する病気です。典型的な症状が繰り返し起これば、喘息だと言われて納得できる人も多いでしょう。
一方で高齢者になってからはじめて、「胸の音がヒューヒューするから喘息です」といわれた人も多いかと思います。しかし今まで何ともなかったのに、いきなり喘息と言われ吸入薬を吸い続けましょうと言われても納得できない人も多いのではないのでしょうか？
呼吸器内科医として普段診察をしていると、「これって本当に喘息？？」と感じる患者さんは少なくありません。私は喘息って診断されて治療されている患者さんには、どこでどのような経緯で診断を受けたかまず確認するようにしています。半分くらいは喘息ではない印象です。
喘息と診断するのであれば、呼吸機能検査は最低限必須だと思います。それすら行わずに喘息と診断されていることも少なくありません。
ここでは、喘息の正確な診断基準をまとめていきたいと思います。もし自分の症状が本当に喘息か疑問な人は、じっくりと読んでいただけると幸いです。
１．喘息の定義とは？
喘息は、気道の慢性炎症によって繰り返し咳や呼吸困難、喘鳴などがこえる症候群とされています。
全ての病気、さらに言えば名前がついているこの世の全ての物には定義があります。はじめに「喘息」という定義を明確にすることで、喘息の診断基準が説明しやすくなります。
2015年の喘息のガイドラインによれば、喘息とは以下のように定義されています。
気道の慢性炎症が原因で気道が狭くなったり、気道の過敏性が上がることで繰り返し咳や喘鳴、息苦しさが特徴となる疾患
ここで大切なのは、喘息は何が原因で気道の炎症が起こったり、気道が狭くなっているのかが決まっていないことです。
多くはアレルゲンと呼ばれるある物質に対して、過剰に反応することによって炎症が起こるアレルギー性疾患のことが多いです。これは採血でIgEを調べることで、アレルゲンがあるかないか調べることができます。
しかし喘息の定義では、アレルゲンの有無は関係ないです。タバコやばい菌が感染したことが理由で炎症が起きて、喘息になる人もいます。喘息の原因が何かはっきりしない人も多いです。
もう一つ大切なのは、喘息の症状がこのハッキリと決まっていないことです。症状があったら喘息、なかったら喘息ではないというわけではないのです。つまり胸の音を聞いてみたらヒューヒュー聞こえる喘鳴は、喘息で特徴的な症状の一つですが、喘鳴があるから喘息だということではないのです。
詳しく知りたい方は、「喘息ってどんな病気？喘息の症状とは？」「胸の音がヒューヒューしたら喘息？喘鳴のメカニズムについて」をお読みください。
２．喘息の診断基準とは？
反復する特徴的な症状、可逆性の気流制限、他の疾患の除外が重要になります。
喘息は「症候群」といわれています。喘息症状を引き起こす病気をひっくるめたものですが、これは原因がひとつではなく色々なタイプの喘息があると考えられているためです。
そのため、この診断基準を満たせば喘息、それ以外は喘息じゃないと線引きが非常に難しい疾患です。ガイドラインではどのように示されているかというと、
- 喘息に典型的な喘鳴・息苦しさ・咳の反復
- 可逆性の気流制限
- 他の疾患の否定
- 気道過敏性の亢進
- アトピー性素因の存在
- 気道炎症の存在
の6つを参考に診断するようにとされています。つまり、「これとこれが当てはまれば絶対に喘息」という診断基準がないのです。
1の症状についてはほぼ必須だと思います。まず症状がなければ病院に受診しようと思わないので、これは多くの人が当てはまります。それ以外で重要なのは、以下の2つです。
2．可逆性の気流制限
3．他の疾患の否定が特に重要視されています。
それぞれについて細かくみていきましょう。
３．喘息の診断ポイント①―可逆性の気流制限とは？
呼吸機能検査で息がどれくらい思いっきり吐けるか？そしてどれくらい薬に反応するかをみます。
これを説明する前に、まず呼吸機能検査自体の説明を簡単にしましょう。
３－１呼吸機能検査とは？
肺のボリュームと、どれくらい思いっきり息を吐けるかの2点を主に評価します。
肺炎や肺癌など、物理的な異常は胸部のレントゲン写真で判断します。一方で喘息の様な炎症が起きて気道が狭まるといったミクロな異常は、レントゲン写真では異常がなかなかありません。
こういった機能的な異常を知るためには、呼吸機能検査という検査が行われます。呼吸検査で調べる項目は２つです。
- 肺のボリュームはどれくらいか？（肺活量）
- 息がどれくらい思いっきり吐けるか？（1秒率）
「1.肺のボリューム」とは、どれくらい息が吸って、どれくらい息が吐けるかをみる検査です。検査内容としては、息を吸えるところまで吸って、息を吐けるところまで吐いて、吐き切ります。その吸えた量と吐いた量をみる検査です。
喘息では、この肺活量が減ることはほとんどありません。気道が炎症にて狭くなる病気のため、肺胞という肺のボリュームに関しては影響が少ないです。
もし肺のボリュームが少ない場合は、喘息以外の病気も疑う必要があります。
一方で「2．息がどれ位思いっきり吐けるか？」は一秒間にどれくらい息が吐けるかをみます。ロウソクの火を思いっきり消すように、息を全力でフーー！！と吐くのです。
1秒間で吐けた量/全部の吐けた量で計算します。これで1秒間に70％以下しか思いっきり吐けなかったら、気道に閉塞障害があると診断できます。
喘息ではこの閉塞性障害があるかどうかが重要になります。炎症で気管支が狭くなると、一度に吐ける量が少なくなります。これを呼吸機能検査をすることで、客観的に数字で確認することができます。
ただし気道に閉塞がある病気は他にもあります。具体的には肺気腫というタバコで穴ぼこだらけになってしまう病気が有名です。こちらも気道に制限があります。閉塞性障害があるから喘息というわけではありません。
また、この閉塞性障害がなければ喘息ではないとは言い切れません。喘息の状態が良くなってしまっている人は炎症が落ち着いているため、閉塞性障害自体が検査で認められことがあります。
そして咳喘息と呼ばれる喘息のタイプは、この検査が正常な場合が多いです。
３－２．可逆性をみる検査とは？
β2刺激薬という気管支を拡げるお薬を吸入して、再度呼吸機能検査をします。この薬に反応して閉塞性障害の改善があれば、喘息の可逆性ありと判断します。
喘息か肺気腫か？その見分け方の一つに、β2刺激薬という気道を拡がる吸入薬を吸って30分～1時間後に再度検査をする方法があります。
これが「可逆性の気流制限があるかないか」をみる検査となります。
喘息では一般的に、この可逆性があるといわれています。炎症で気道が狭くなってる喘息は、薬に反応して気道が拡がります。
一方で肺気腫は、タバコで肺自体が壊れてしまって気道閉塞障害が起きている病気です。そのため薬を吸ったからといって、肺が治って呼吸状態がよくなるわけではないのです。
具体的にいうと、呼吸機能検査を再度行い、1秒率が吸入前の検査よりも200ml以上かつ12％改善すれば薬に反応した（可逆性あり）と考えます。
しかし、ここまできれいに線引きできないのが実際の臨床です。
実際には、可逆性を認める典型的な喘息患者さんの方が少ないです。咳で体が疲れ切っている人は、β2刺激薬で反応するよりも2回目の検査でばててしまいます。このため、よけいに検査結果が悪くなる人もいます。また喘息は重症化すると、そもそも可逆性自体がなくなってしまいます。
また肺気腫でも、可逆性を認めるタイプもあります。そのため、この呼吸機能検査だけで病気がどっちか分けるのが難しいことが多いです。ただし難しいからといってやらなくていい検査ではありません。喘息かどうか、呼吸機能検査をやることは必須だと考えてください。
３－３．呼吸機能検査ができない人は？
可逆性があるのか、β2刺激薬を吸入してもらい症状を確認します。
ただし咳や喘鳴、呼吸状態が悪い人はそもそもこの検査ができません。息を思いっきり吐いたら通過した息が気道を刺激して咳してしまう人もいるでしょう。検査ができないなら喘息の診断ができないのか？診断ができないのなら治療ができないのか？
そういうわけにはいかないいので現場では実際にまずβ2刺激薬を吸ってもらいます。数字としては分からなくても吸入薬を吸って、
- 症状
- 喘鳴音
- 体の酸素状態
などから薬が効いたかどうかを判断します。これでβ2刺激薬を吸入して改善があれば、喘息を疑い治療を開始します。ただし、これはあくまでも応急処置です。状態が安定したら呼吸機能検査で再度評価することが大切です。
そのときは治療している吸入薬を当日やめる必要があるものもあります。薬で治療しながら呼吸機能検査をしてしまうと、結果が良くなってしまい病態がつかめなくなるからです。症状が落ち着いてから呼吸機能検査を行う方は、どのお薬を当日やめればよいか主治医にちゃんと確認しましょう。
４．喘息の診断ポイント②－他の疾患の否定
心不全と肺気腫の除外は最低限行うべきです。
喘息を疑う最も特徴的な所見は喘鳴です。喘鳴とは気管支が細くなることでヒューヒューとした高調な音が聞こえる所見です。
喘息の喘ぐ（あえぐ）という文字が喘鳴にも聞こえていることから、呼吸器疾患に慣れていない人は喘鳴が聞こえたら、喘息と確定診断してしまう人も多いです。
しかし喘鳴はあくまでも気管支が細くなった時にみられる聴診音です。具体的には、
- 心不全
- 肺気腫
- 肺炎
- 咽頭炎
- 気管内異物
などが挙げられます。（医学的に挙げるとするならばいくらでも挙げられるのですが、話が複雑になるため代表的なのにとどめます。）
この中でも、
- 心不全
- 肺気腫
の2つは患者さんの数も多く、絶対に鑑別しておかなければならない疾患です。高齢者の方が初めて喘鳴が聞こえた場合は、喘息よりもこの2つの疾患の方が可能性は高いです。
しかし喘息にこれらの病気が合併していることもあるので、注意が必要です。
特に肺気腫と喘息の鑑別は先ほどの呼吸機能検査でも記載したように、同じ閉塞性障害のため呼吸器の専門家でも判断に迷うことが多いです。また喘息と肺気腫が合併していることもあり、ACOS（Asthma Copd Overlap Symdrome）と診断されます。
そうはいっても見極めるのが難しいからといって、鑑別しなくていいわけではありません。
- 喘息は炎症を中心に改善して治療する病態
- 肺気腫は気管支拡張を中心に治療する病態
と治療の方針が変わってくるのです。
典型的な喘息症状を繰り返して喘息の治療薬で良くなる人はよいのですが、鑑別がしっかりできていないと、息苦しさや咳が良くならないときに次にどういった治療をするのか困ってしまいます。
- 喘息の治療を強化するべきか
- 他の疾患の治療を行うべきか
の判断ができなくなってしまいます。
もし喘息と言われて吸入薬が開始されても症状が良くならない人は、一回振り返ってみてください。
- 呼吸機能検査で閉塞性障害を確認しましたか
- β2刺激薬を吸入して可逆性は確認されましたか
- 胸部レントゲン写真で肺炎の鑑別はされましたか
- 採血や心電図で心不全の除外はされましたか
これらが一つも当てはまらない人は、「そもそも喘息なのか？」というところに戻る必要があります。
喘鳴以外に鑑別しなければならない疾患について詳しく知りたい方は、「喘鳴が聞こえたときに喘息以外に考える疾患は？」を参照してみてください。
まとめ
- 喘息は非常に診断するのが難しい病気で、何かの所見があるから絶対喘息とは言えない病気です。
- 喘息と診断するのには呼吸機能検査が最も大切な検査になります。
- 喘息以外に心不全と肺気腫は絶対に除外する必要がある病気です。
喘息ともし診断されたなら一般的には吸入薬を長期間吸わなければならない疾患です。症状がない時にも治療しないと慢性的な気道の炎症で再度症状が起こり得るからです。
ただし長期間吸わなければいけないといわれても、
- 今まで一度も喘息になったことないのに納得できない
- 胸の音だけですぐに喘息と言われても納得できない
- 薬を吸わなくても症状が出てこないから納得できない
という人も多いかと思います。しっかりと納得して治療に臨むためにもまずは本当に自分は喘息なのか振り返ってみましょう。
投稿者プロフィール
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック
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