2016年11月16日 / 最終更新日時 : 2017年4月22日元住吉こころみクリニックレメロン・リフレックス

リフレックス錠（ミルタザピン）の効果と特徴

元住吉こころみクリニック: 2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック

リフレックス（一般名：ミルタザピン）は、2009年に発売された新しいお薬になります。海外では1994年から使われています。

新しいメカニズムでセロトニンとノルアドレナリンを増加させるお薬で、NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）と呼ばれています。

新しい抗うつ剤の中でも効果はしっかりとしているのですが、眠気と食欲が問題になってしまうことが多いお薬です。副作用も逆手にとれることもあるので、うまく使えると非常に有効なお薬です。

ここでは、リフレックスの効果や特徴を中心に、他の抗うつ薬と比較しながらお伝えしていきたいと思います。

１．リフレックスのメリットとデメリット

はじめに、リフレックスの特徴を簡単に紹介したいと思います。

１－１．リフレックスのメリット

抗うつ効果・抗不安効果がしっかりしている
意欲や気力を高める効果がある
独自の作用メカニズムである
不眠に有効
食欲不振に有効
吐き気や性機能障害が少ない

リフレックスの特徴を簡単にいうと、「眠気や体重増加がネックになるが、慣れると効果がしっかり期待できる抗うつ剤」です。

リフレックスはセロトニンのうちでも、抗うつ効果がある部分にしっかりと作用するようにできています。ですから、抗うつ効果や抗不安効果もしっかりとしたものが期待できます。ノルアドレナリンに関しても増加させる効果が期待できるので、意欲や気力を高める効果も期待できます。

新しい抗うつ剤を比較した有名な論文の中でも、リフレックスの有効性は1位と評価されました。また、SSRIやSNRIでは効果が2週間以上たってからでてきますが、リフレックスでは1週間くらいから効果がみられる方もいらっしゃいます。独自の作用メカニズムということもあり、他のお薬と併用で使われることもあります。

リフレックスには眠気や体重増加の副作用があります。その副作用を逆手にとって、治療に使うこともあります。不眠がひどい方や食欲が落ちてしまっている方には、リフレックスでうまく改善できることがあります。場合によっては、睡眠薬を使わずに済むこともあるのです。

また、吐き気や性機能障害といったSSRIやSNRIに多い副作用は、リフレックスでは比較的少ないです。ですからこれらの副作用がネックになる場合は、リフレックスは有効な選択肢となります。

１－２．リフレックスのデメリット

眠気が出やすい
太りやすい
薬価が高い

リフレックスの副作用は、眠気と体重増加になります。リフレックスは、セロトニンやノルアドレナリン以外の他の受容体への作用が大きいことが難点です。とくに抗ヒスタミン作用がとても強いので、これが眠気や食欲増加の副作用につながります。

眠気はしばらくしたら慣れる方も多いのですが、日中も続く眠気でお薬を続けられない方も少なくありません。そして食欲がとまらなくなってしまい、甘いものがやめられないといって、リフレックスを体重増加のために中止せざるを得ないこともあります。

また、リフレックスは新しいお薬ですので、薬価が高いです。最高用量の45mg（15mg錠1錠・30mg錠1錠）を使っている場合、自己負担3割で計算すると月に4075円になります。けっこうな負担になってしまいます。2009年に発売されたお薬ですので、ジェネリックの発売も当分先と思われます。

２．リフレックスの作用機序

セロトニンとノルアドレナリンの分泌を増加させて、セロトニンを効率的に働くようにするNaSSAです。

不安や落ち込みといった症状には「セロトニン」が関係しているといわれていて、意欲や気力は「ノルアドレナリン」、興味や楽しみは「ドパミン」が関係しているといわれています。

リフレックスは、脳内のセロトニンとノルアドレナリンという神経伝達物質を増加させることで、抗うつ効果がもたらされるといわれています。ですが、他の新しい抗うつ剤であるSSRIやSNRIとは作用のメカニズムが違います。SSRIやSNRIでは、セロトニンやノルアドレナリンの再取り込み（回収）を阻害することで効果につながりました。

リフレックスでは、セロトニンやノルアドレナリン自体の分泌を増やします。そして、セロトニンが抗うつ効果が発揮される部分だけに効率的に働くようにできています。このような作用メカニズムをするお薬を、NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）といいます。

もう少し詳しくお話ししていきましょう。

リフレックスには大きく2つの作用があります。これが組み合わされて効果が発揮されます。

セロトニンやノルアドレナリンは、神経と神経の橋渡しを行う神経伝達物質です。分泌する神経側には、分泌量を調整するための自己受容体というものがあります。セロトニンやノルアドレナリンが多すぎると、この部分が感知して分泌をストップさせます。

このような自己受容体として、セロトニンにはα2ヘテロ受容体、ノルアドレナリンにはα2受容体があります。リフレックスはこの受容体にくっついてブロックしてしまいます。すると、分泌が足りていないと思って頑張って分泌をするようになります。このようにして、セロトニンとノルアドレナリンの分泌量が増加します。

また、セロトニンには多くの種類の受容体があります。その中で、抗うつ効果があるのはセロトニン1受容体です。リフレックスは、セロトニン2・3受容体をブロックします。すると、これらの受容体に作用するはずであったセロトニンが、セロトニン1受容体に作用するようになります。セロトニンが効率的に働くようにしているのです。

このようにしてリフレックスは、セロトニンやノルアドレナリンを増加させます。SSRIやSNRIは、セロトニンやノルアドレナリンの再取り込み（回収）を邪魔することで作用するお薬でした。このため、分泌量を増やして回収もできなくしてしまえば、理論的に効果は増強されますね。このようにして、抗うつ剤を組み合わせて効果を期待することもあります。

SNRIのサインバルタ・イフェクサー＋NaSSAのリフレックスという組み合わせは、カルフォルニアロケットミサイルという呼び名があるほどです。SSRIとリフレックスを組み合わせても、相乗効果が期待できます。

３．リフレックスと他の抗うつ剤との比較

不安や焦りだけでなく、意欲や気力を回復してくれます。新しい抗うつ剤の中では、効果がしっかりとしています。

以下の表では、主な抗うつ薬の作用をまとめてみました。これを踏まえて、リフレックスの作用の特徴を考えてみましょう。

NaSSAであるリフレックスは、セロトニンだけでなくてノルアドレナリンも増加させます。このため、不安や焦りだけでなく、意欲や気力を回復させる効果もあります。

リフレックスは、抗ヒスタミン作用が非常に強いです。抗ヒスタミン作用とは、花粉症のお薬や風邪薬に含まれている成分です。これらのお薬を飲んで眠くなったことはありませんか？この眠気は抗ヒスタミン作用によるものです。抗ヒスタミン作用は、眠気だけでなく食欲を増加させる作用があります。リフレックスはこの2つが特徴的です。

SSRIは、セロトニンだけに作用するように作られているので、不安や焦りをとる効果はしっかりとしています。レクサプロは、SSRIの中でもセロトニンだけに特化したお薬です。パキシルはノルアドレナリン作用や抗コリン作用が強いので、効果がしっかりしていますが副作用も比較的多いです。ジェイゾロフトではドパミン作用がみられます。ルボックス/デプロメールは、SSRIの中では効果がマイルドです。

SNRIは、セロトニンとノルアドレナリンを増加させるお薬です。サインバルタとトレドミンですと、サインバルタの方が効果がしっかりとしています。

昔からある三環系抗うつ剤では、いろいろな受容体に作用してしまいます。ですから副作用も強いですが、新しい抗うつ剤に比べると効果は強いです。リフレックスは、四環系抗うつ剤のテトラミドに似ている構造をしています。作用も共通する部分が多いですが、テトラミドではセロトニンを増やす効果が弱いので、落ち込みや不安を改善する効果が弱いです。

４．リフレックスの強さ

新しい抗うつ剤の中では、もっとも有効性が高いと評価されています。

リフレックスの抗うつ薬としての強さはどのくらいあるでしょうか？様々な新しい抗うつ薬12種類の効果と副作用を比較した報告をご紹介したいと思います。

MANGA　studyといわれている新しい抗うつ剤を比較した論文をたくさん集めてきて分析したものです。2009年にランセットという超有名専門誌に発表されたものです。この結果をみると、リフレックスの評価は非常に悪いものとなっています。

有効性：①リフレックス/レメロン　②レクサプロ　③ベンラファキシン　④ジェイゾロフト　⑤シタロプラム
安全性：①レクサプロ　②ジェイゾロフト　③ブプロピオン　④シタロプラム　⑤フルオキセチン

この結果をみていただくと、新しい抗うつ剤の中で比べると、リフレックスの有効性はもっとも高いと評価されています。安全性という意味では劣ってしまいますが、これは眠気や食欲増加が強いためです。ですが、副作用と上手く付き合えると、非常に有効なお薬であることがお分かりいただけると思います。

とはいっても、「効果がどれだけ強いのか？」という点だけをみると、古くからある三環系抗うつ薬の方が強いです。ですが副作用が強く出てしまうので、まずは新しい抗うつ薬から使っていくのが治療の主流となっています。新しい抗うつ薬の中で、リフレックスはしっかりとした効果が期待できる薬になります。

５．リフレックスの効き方

血中濃度は32時間で半減します。1日1回、寝る前に服用します。

抗うつ薬は、一般的には効果が出てくるには2週間程度かかります。ですが、リフレックスは効果がみられるのが早いです。不安や不眠に関しては、飲んだ直後からの効果が期待できます。

抗うつ薬が安定して効果を発揮するためには、常に身体の中に薬がある状態が必要です。薬を規則正しく服用していると、身体の中に少しずつ薬がたまっていきます。およそ服用を始めて4～5日ぐらいで薬の体内での濃度が安定します。

リフレックスを服用すると速やかに吸収されて、1時間ほどで血中濃度が最高値になります。そこから徐々に血中濃度が低下していき、32時間で血中濃度が半減します。抗うつ剤の中で比較すると、薬が身体から抜けていくのはゆっくりです。このため、血中濃度は比較的安定しています。また、立ち上がりが早いお薬ですので、薬を飲んで効果が出てきた実感のある方もいらっしゃいます。

このような特徴があるため、1日1回の服用でも1日効果が持続します。眠気の強いお薬ですので、寝る前に服用していただくことが基本になります。睡眠導入剤のかわりにもなるお薬です。

リフレックスは、15mg錠剤しかありません。いきなり1錠からはじめると眠気が強くてきついです。0.5錠（7.5mg）から始めることが多いです。場合によっては、1/4錠（3.65mg）から始めることもあります。はじめの1～3日は、1日中眠気が強い方が多いです。ですがこの眠気は少しずつ慣れていきます。様子をみて眠気が薄れてくれば、少しずつ増量を検討していきます。5日～1週間たっても眠気が抜けない方は、場合によっては薬を中止します。

このようにして、少しずつ増量していき、45mgまで使うことができるお薬です。実際に薬を処方していると、増量していくと30mgまでは効果の変化が大きいです。ですが、30mg～45mgではそこまで変わらないように感じています。

６．リフレックスの副作用

副作用は、眠気・体重増加・ふらつきがみられます。

リフレックスは、SSRIやSNRIといった新しい抗うつ剤とは副作用が異なります。これらの薬で多かった吐き気・下痢・性機能障害・不眠といった副作用は、リフレックスでは認められません。

これらの副作用はいずれも、セロトニンが過剰に作用してしまうことによる副作用です。リフレックスもセロトニンを増やすお薬ですが、セロトニン作用の効率をあげるためにセロトニン2・3受容体をブロックします。抗うつ効果のあるセロトニン1受容体だけに作用します。このため、セロトニン過剰による副作用が軽減されます。

リフレックスの副作用として問題になるのは、抗ヒスタミン作用によるものです。抗ヒスタミン作用は非常に強く、このため眠気や体重増加といった副作用がみられます。眠気は慣れていく方も多いですが、食欲があがってしまうのが続いてしまう方もいらっしゃいます。抗α１作用もわずかにありますので、抗ヒスタミン作用による眠気も加わって、ふらつきがみられる方も多いので注意が必要です。

代表的な抗うつ薬の副作用の比較を以下にまとめます。

７．リフレックスが向いている人は？

リフレックスはどのような方に向いているお薬でしょうか？まずはリフレックスの適応疾患からみていきましょう。その上で、具体的にどのような方に向いているのか考えていきたいと思います。

７－１．リフレックスの適応疾患

＜適応＞

うつ病・うつ状態

＜適応外＞

不安障害
線維筋痛症
慢性痒疹

リフレックスは、いまのところ「うつ病・うつ状態」への適応のみとなっています。ですが、慢性的な痛みに対して効果があるので適応外で使われてきました。これをうけて製薬会社としても、線維筋痛症という痛みの病気に対しての適応を取得しようと研究を進めています。

不安や不眠に対する効果がしっかりしているので、いろいろな不安障害でも使われます。また、抗ヒスタミン作用が強いので、アレルギー反応のかゆみを抑える効果があります。慢性痒疹はストレスの影響も大きく、かゆみも強いので適応外で使われてきました。

７－２．リフレックスが向いている人とは？

不眠の方
食欲が落ちてる方
吐き気が怖い方
痛みがある方
休みがある方
高齢者

適応をふまえて、リフレックスがどのような人に向いているのかを考えていきましょう。

リフレックスの特徴は、抗ヒスタミン作用による眠気や食欲増加はあるものの、抗うつ・抗不安効果に優れたお薬です。また、意欲や気力を回復させる効果もあります。

眠気や食欲増加の副作用を逆手にとって、不眠や食欲不振がみられる方には向いています。上手く使えば、睡眠導入剤を使わなくて済むこともあります。

不安障害では、SSRIを使うことが多いです。ですが、SSRIには吐き気の副作用はよくみられます。不安が強い方では嘔吐恐怖を抱えている方もよくいらっしゃいます。このような方では、リフレックスは向いています。

また、痛みに効果が期待できるのも特徴的です。うつ病の患者さんは、頭痛をはじめとした何らかの痛みを伴っていることが6～7割あります。うつ状態を脱しても、痛みが身体の症状として残ることもあります。このように症状が残る方では、再発率がかなり高くなることがわかっています。SNRIのサインバルタが使われることが多いですが、リフレックスでも効果が期待できます。

リフレックスの難点は、薬を開始した直後の眠気です。私も1錠だけ試しに服用したことがありますが、翌日は頭がぼーっとしました。とても仕事にならないです。全く問題がない方もいらっしゃいますが、薬を開始するときは眠気が出ても大丈夫な状況から始めましょう。会社勤めの方でしたら、3連休や週末を利用して薬を使っていきます。

いろいろひっくるめると、高齢者に向いているお薬といえます。自宅で生活されている方が多いので、眠気の問題がクリアできます。年を取ると眠りが浅くなって、食欲が落ちる方が多いです。また、高齢者の方では日中の眠気に慣れるのが早い印象があります。高齢者のうつ病には、リフレックスはとても使いやすいです。

まとめ

セロトニンとノルアドレナリンの分泌を増加させて、セロトニンを効率的に働くようにするNaSSAです。

不安や焦りだけでなく、意欲や気力を回復してくれます。新しい抗うつ剤の中では、効果がしっかりとしています。

新しい抗うつ剤の中では、もっとも有効性が高いと評価されています。

血中濃度は32時間で半減します。1日1回、寝る前に服用します。

不眠の方・食欲が落ちてる方・吐き気が怖い方・痛みがある方・休みがある方・高齢者に向いているお薬です。

販売者名	Meiji　Seika　ファルマ株式会社
分類	NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）
剤形	錠剤（15mg・30mg）
薬価	錠剤（171.2円・282円）
ジェネリック	なし
成分（一般名）	ミルタザピン
半減期	32時間
用法	1日1回　最大45mgまで