喘息を正しく診断してもらうために！喘息の問診ポイントをチェック
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック
喘息は100人の患者さんを集めたら、100通りの顔を持つ病気です。一般的にⅠ型アレルギーに属しますが、実は慢性炎症が起こる理由はアレルギーだけとは限りません。喘息の主な診断基準では、
- 喘息に典型的な喘鳴・息苦しさ・咳の反復
- 可逆性の気流制限
- 他の疾患の否定
の3つが挙げられます。特に①と③はほぼ必須です。しかし②は、なかなか喘息に特徴的な結果が出てこないことも多いです。
この3つに関しては、「私って本当に喘息？成人喘息の診断基準とは？」をお読みください。②を調べるには、呼吸機能検査で大きく息を吸った後に思いっきり息を吐いてもらうことで調べます。しかしこの検査だけで、喘息だと言い切れることの方が少ないです。
喘息を正しく診断するには、検査の前の詳細な問診が非常に重要になります。
- いつ？
- どんな時に？
- どのようなことをしたら？
- どのような症状が出るのか？
このように事細かな問診で喘息かどうかを見極めていきます。しかし医師も限られた時間で全てを質問するのはなかなか難しいのが現状です。そのため、どのような内容を問診するのかまとめてみました。事前にどれくらい当てはまるか、ぜひチェックしてみてください。
１．喘息とはどういう病気なのか
喘息は、気道の慢性炎症によって繰り返し咳や呼吸困難、喘鳴などがこえる症候群とされています。
喘息といわれると、皆さんはどういう病気をイメージしますか？咳が止まらなくなりヒューヒューと息苦しくなる病気というイメージの方が多いかと思います。確かに典型的な喘息はこのようなものですが、原因や症状が人によっても大きく異なります。
喘息かどうかをチェックしていくために、診断基準がつくられています。診断基準を見ていく前に、喘息とはどういう病気なのかを理解しましょう。2015年の喘息のガイドラインによれば、喘息とは以下のように定義されています。
気道の慢性炎症が原因で気道が狭くなったり、気道の過敏性が上がることで繰り返し咳や喘鳴、息苦しさが特徴となる疾患
ここで大切なのは、喘息は何が原因で気道の炎症が起こったり、気道が狭くなっているのかが決まっていないことです。
多くはアレルゲンと呼ばれるある物質に対して、過剰に反応することによって炎症が起こるアレルギー性疾患のことが多いです。これは採血でIgEを調べることで、アレルゲンがあるかないか調べることができます。
しかし喘息の定義では、アレルゲンの有無は関係ないです。タバコやばい菌が感染したことが理由で炎症が起きて、喘息になる人もいます。喘息の原因が何かはっきりしない人も多いのです。
もう一つ大切なのは、喘息の症状がハッキリと決まっていないことです。症状があったら喘息、なかったら喘息ではないというわけではないのです。つまり胸の音を聞いてみたらヒューヒュー聞こえる喘鳴は、喘息で特徴的な症状の一つですが、喘鳴があるから喘息だということではないのです。
詳しく知りたい方は、「喘息ってどんな病気？喘息の症状とは？」「胸の音がヒューヒューしたら喘息？喘鳴のメカニズムについて」をお読みください。
２．喘息の診断基準をチェック
反復する特徴的な症状、可逆性の気流制限、他の疾患の除外が重要になります。
喘息は「症候群」といわれています。喘息症状を引き起こす病気をひっくるめたものですが、これは原因がひとつではなく色々なタイプの喘息があると考えられているためです。
そのため、この診断基準を満たせば喘息、それ以外は喘息じゃないと線引きが非常に難しい疾患です。ガイドラインではどのように示されているかというと、
- 喘息に典型的な喘鳴・息苦しさ・咳の反復
- 可逆性の気流制限
- 他の疾患の否定
- アトピー性素因の存在
- 気道過敏性の亢進
- 気道炎症の存在
の6つを参考に診断するようにとされています。つまり、「これとこれが当てはまれば絶対に喘息」という診断基準がないのです。
①の症状についてはほぼ必須だと思います。まず症状がなければ病院に受診しようと思わないので、これは多くの人が当てはまります。それ以外で重要なのは、以下の2つです。
2．可逆性の気流制限
3．他の疾患の否定が特に重要視されています。
この2つに関しては、「私って本当に喘息？成人喘息の診断基準とは？」をお読みください。これ以外に、どのような点に医師が注意して診断をしていくのかをチェックしていきましょう。
３．喘息かどうかをチェックするための問診内容は？
喘息に特異的な症状が繰り返しおきているか、ずっと続いているかが重要です。
喘息かどうかを正しく診断するには、実は非常に細かなことまで問診する必要があります。呼吸器内科の名医の先生では、場合によっては20分質問することもあるといわれています。一方で患者さんが多くやってくるクリニックでは、１人２０分割くのは非常に難しいでしょう。
ですから患者さん側でも、喘息の診断にはどんなことが重要なのかをチェックしていただくことが正しい診断につながります。
最も重要な質問は、以下になります。
- 今回初めての症状か、繰り返して起きているか？
初めての咳や喘鳴、息苦しさは、喘息以外の可能性も十分考慮する必要があります。咳がひどくない場合は、他の疾患の治療をして反応をみてから喘息かどうか判断することもあります。
一方で繰り返している場合は、喘息の可能性が高くなります。喘息の定義は、慢性的な気道の炎症です。そのため発作が繰り返し起きていることは、喘息の可能性が非常に高いです。
また初めての症状でも、長引く場合は喘息の可能性を考慮する必要があります。実際に喘息が疑われた時にチェックする問診事項としては、
- アレルギー性かどうか？
- アレルギー以外に誘因があるか？
の2点です。それぞれの誘因について細かくみていきましょう？
４．喘息のチェックポイント①－アレルギー性かどうか？
喘息は、一般的にはアレルギー疾患に属します。アレルギーの要因がある人は、喘息の可能性が上がります。
喘息は、一般的にはⅠ型アレルギーに属する疾患です。Ⅰ型アレルギーはアレルゲンという抗原が体内に入ることでIgEが産生され、それによって好酸球などが発生することで症状が出現します。I型アレルギーは他に、
- アレルギー性鼻炎
- アトピー性皮膚炎
が有名です。これらアレルギー疾患は詳細な問診でどのアレルゲンが悪さをしているのか調べます。そのため喘息が疑われた場合に、以下の7点を問診でチェックします。
- アレルギー性鼻炎がないか？
- アトピー性皮膚炎がないか？
- 花粉症(スギ・ヒノキ・カモガヤ)などがないか？
- 動物（猫や犬、ハムスター）に近づくことで発作は出現するか？
- 古い建物に入ると発作は出現するか？(ダニやカビ、ゴキブリ)
- 特定の食べ物で咳は誘発されるか？（卵・小麦・牛乳・甲殻類）
- 特定の薬で咳は誘発されるか？（特にロキソニンなどの痛み止めで発作が出現するか）
これ以外にもあげ出したらきりがないのですが、大まかななのは以上の7点です。
1．アレルギー性鼻炎がないか？
これは最も大切な問診になります。喘息の患者さんの7割に、アレルギー性鼻炎の合併があるといわれています。実際に耳鼻科で診断されていなくとも、鼻水や鼻の痒み、鼻詰まりがないかが重要になります。
現在喘息では、「one airway one disease」という考え方が非常に大切だといわれています。つまり上気道(鼻・喉)と下気道(気管支・肺)と病気を分けるのではなく、一つの気道（空気の通り道）として病気をとらえることが大切になっています。
鼻炎がコントロールされていないと、結果として喘息もコントロールできないことが多々あります。鼻炎が合併していると抗ロイコトリエンという喘息と鼻炎に効果があるお薬が著効しますので、積極的に使用することが推奨されています。鼻炎がある人は、必ず医師に伝えるようにしましょう。
2．アトピー性皮膚炎がないか？
アトピーも非常に重要な要素になります。アトピーはIgEの炎症が皮膚に起きる病気、喘息はIgEの炎症が気管支に起きる病気です。つまりIgEが発生しやすい人は、アトピーにも喘息にもなりやすいのです。またアトピーを皮膚科で指摘されている人は、詳細に採血などで調べられている可能性があります。
それらの結果があると診断しやすくなるため、採血した方は事前に皮膚科からデータをもらっていただくと助かります。
3．花粉症(スギ・ヒノキ・カモガヤ)などがないか？
花粉症は、スギやヒノキなどの花粉を敵と認識してIgEが作られる病気です。花粉の時期に咳や喘鳴が認められるということは、花粉がアレルゲンとなって喘息を誘発している可能性があります。
花粉症は目のかゆみ・鼻詰まり・くしゃみ・鼻水の4大症状が有名ですが、咳などの症状が出現することがあります。もしかしたらこれらは、喘息の予兆かもしれません。特定の時期に喘息症状がある人は、花粉症の有無は診断する一つの目安になります。
4．動物（猫や犬、ハムスター）に近づくことで発作は出現するか？
これもアレルゲンとして分かりやすいと思います。猫や犬でくしゃみや咳が誘発されると、その動物の毛がアレルゲンとして考えられます。また、ハムスターも頻度が高いため注意が必要です。
その他の鳥なども起こりえます。公園の鳩で咳が誘発された例も経験があるので、気づいたことは何でも医師に相談しましょう。
5．古い建物に入ると発作は出現するか？
ダニやカビ、ゴキブリなどに近づいて発作があるか？と聞いてもピンとこない人が大多数です。そのため、古い建物で埃っぽいところで誘発されるかどうか確認します。
逆に引っ越し直後などの建物で発作が起きる人は、ハウスダストがアレルゲンの可能性があります。
6．特定の食べ物で咳は誘発されるか？（卵・小麦・牛乳・甲殻類）
食べ物はどちらかというと、小児の方がアレルゲンとしては多いです。どのような食べ物でも起こりえますが、多いものとしては卵・小麦・牛乳です。また甲殻類も頻度は低いですが、アレルギーとしてあると重症化しやすいといわれています。
また、人によっては食べ物の添加物やサプリメントでも発作が起きる人がいるので、注意が必要です。
7．特定の薬で咳は誘発されるか？
この中で最も重要になるのが、ロキソニンなどの痛み止めや熱さましに使うお薬で発作が起きたかどうかです。これはアスピリン喘息として、特に難治性の喘息の人に起きる病気です。小児にはほとんど起きないのですが、成人の重症喘息の5～10%で出現するといわれています。
これはNsaidsというお薬で誘発される喘息です。ただしNsaidsといわれてもピンと来ないですよね？有名なものにロキソニンとあげましたが、それ以外のお薬でも起きる喘息です。
そのため、いままで痛み止めや熱さましでこういった症状が誘発されたかが重要です。風邪薬や湿布でも起こりえます。
またアスピリン喘息に限らず、他のお薬でもアレルギーが誘発されることがあります。咳などの発作がおきなくても、皮疹や気持ち悪さ、嘔吐が出たというお薬があれば医師に伝えてください。
このように、
- どの物質がアレルゲンか？
- 他の部位にアレルギーが出現しないか？
これらをチェックすることが非常に重要です。しかし実際に本人が気が付かなくても、アレルゲンが存在するケースは多々あります。
そのため喘息が疑われた場合は、採血で種々のIgEを測定して、アレルゲンとなる物質が存在するか確認することが重要です。もしアレルゲンとなる物質が分かれば、それに近づかないようにすることが必要になってきます。
一方でアレルギー性の喘息は、比較的典型的な喘息発作の人が多いです。成人で重症な喘息はむしろ、非アレルギー発作のことが多いです。そのためこれらの項目に全く当たらずアレルギーとは無縁だという方も、喘息ではないと言い切れないのが重要です。
そんな人は、次の項目で当てはまるものがないかチェックしてみてください。
５．喘息のチェックポイント②－アレルギー以外の誘因
最も重要な因子は、タバコです。タバコを吸っている人は喘息ではなく、肺気腫の可能性があります。
アレルギーの要因を徹底的にチェックした後は、アレルギー以外をチェックする必要があります。具体的には、
- タバコを喫煙しているか？もしくは以前に喫煙していたか？
- 風邪などをひきやすいか？
- 仕事や家などで排気物質を吸いやすいか？
- 気象で発作が引き起こされるか？
- アルコールを飲むと発作が起きやすいか？
- 逆流性食道炎は指摘されたことはあるか？
- ストレスや疲労で発作が起きやすいか？
- 生理のタイミングで発作が起きやすいか？
- 最近太ったりしたか？
- 家族で喘息もしくはアレルギー疾患を指摘された人はいるか？
- 辛い物を食べたときに咳が誘発されるか？
- 運動で咳が誘発されるか？
- 夜間に咳や喘鳴があるか？
これらの問診は喘息の可能性を調べるとともに、他の病気は考えられないかも踏まえています。特にタバコを吸っている人は、肺気腫という別の病気が念頭に入ります。ただし、タバコの煙自体が喘息の引き金になることもあるので注意が必要です。１つずつみていくと、
1．タバコを喫煙しているか？もしくは以前に喫煙していたか？
タバコを吸っている人は、喘息ではなく肺気腫(COPD)という病気も考えていかなければなりません。COPDは、タバコで肺がボロボロになってしまう病気です。このCOPDも喘鳴や咳が続く病気です。
しかしこの喘息とCOPDを見極めるのは、実は非常に難しいです。2つの病気が合併している可能性もあります。
大切なのは、「今」タバコを吸っているか吸っていないかではなく、「今まで」タバコを吸っているか吸ってないかです。タバコで肺が傷ついてしまうと、残念ながら二度ともとには戻りません。
そのため咳や息苦しさで今吸ってないではなく、過去も含めて今までタバコを吸っていたかどうかが重要になります。
また自分は吸ってなくても、周りの人が吸っていたかどうかが重要になります。タバコは吸っている本人の肺に向かう煙はフィルターを通されます。しかし外のもくもく出ている煙は、フィルターを通らずに直で吸うことになるため非常に毒素が強いです。この煙を副流煙と呼びます。
- 主人がタバコを吸ってて…
- 職場のみんながタバコを吸ってて…
なんてことで肺気腫になっていた患者さんも時々経験します。そのためタバコの煙に関しては、かなり詳細な情報が必要になります。
2．風邪などをひきやすいか？
これは小児の喘息に関与しやすいのですが、気道の感染を繰り返すことで、その後の喘息につながることがあります。また風邪を喘息と誤認することもあります。
そのため、今まで風邪を何度も引いてたか？喉が痛いなどの風邪症状がないかチェックすることが大切になります。
3．仕事や家などで排気物質を吸いやすいか？
実はインドでは、先ほどの肺気腫はタバコによるものよりディーゼル車などが排出したガスで喘息が起きることの方が多いです。このようにタバコの煙以外にも、有害な煙は沢山あります。
一番多いのは車の煙ですが、それ以外にも最近注目されているPM2.5といった工場から排出される微粒子も問題になります。さらには温泉などの硫黄や黄砂なども問題になることもあります。
これらを慢性的に吸入している人は、注意が必要です。
また蚊取り線香や花火、ストーブなどを吸った時に喘息発作を起こす人もいます。
4．気象で発作が引き起こされるか？
天気が悪いと咳が誘発される方がいます。気温、気圧、天気など色々な要素でおこりえます。台風が来た時に調子が悪いという人がいたら、喘息の可能性があります。
5．アルコールを飲むと発作が起きやすいか？
アルコールは一部の喘息患者の方の症状を悪化させることが知られています。逆に肺気腫などは、お酒に限らず常に咳や痰が出るので分かりやすいです。
6．逆流性食道炎は指摘されたことはあるか？
逆流性食道炎自体が咳を誘発する疾患です。胃液が逆流し、一部が咽頭などの粘膜を刺激すると咳が誘発されます。一方でもともと喘息がある人は、こういった胃液が逆流することで気道が刺激されると、さらに症状が悪化します。
逆流性食道炎の有名な症状は胸やけです。胃カメラで診断されていなくても、こういった症状がある人は注意が必要です。
7．ストレスや疲労で発作が起きやすいか？
喘息は非常に精神面にも影響されやすい病気です。このうちストレスや過労は、風邪と並んで喘息発作の3大原因となります。特に急に怒ったりすると気管支が狭窄して重度の喘息を引き起こすことがあります。
特に睡眠状況が重要です。寝不足で疲れがたまってくると、喘息が一気に悪くなることがあります。
これは喘息と診断されてからも重要で、急にコントロールが悪くなった場合はストレスや疲労がないか改めて考えてみる必要があります。
8．生理のタイミングで発作が起きやすいか？
先ほどのストレスにつながる一つの要因として、生理中に咳が増えることがあります。若い女性の方は、大部分の人が生理をきっかけに咳が出るという経験があります。生理で咳が増える病気は喘息が最も考えられるため、一つの診断の助けになります。
また妊娠でも、20%ぐらいの人は喘息の症状が悪化するとされています。こちらはお腹が大きくなると物理的にも肺を圧迫するため、喘息が起きやすくなります。
9．最近太ったりしたか？
肥満は、それ自体が横隔膜の動きを圧迫して咳を誘発することがあります。また、脂肪細胞は、炎症の起こりやすい細胞として有名です。喘息は気道の慢性炎症でおこる病気ですから、燃えやすい物質があると治療にもかなり抵抗します。
特に喘息発作を頻回に起こしてステロイド投与を受けている方は、それだけで太りやすくなります。太りやすくなってまたステロイドを投与され、また太っての悪循環に陥りやすいので注意しましょう。
10．家族で喘息もしくはアレルギー疾患を指摘された人はいるか？
アレルギー疾患が多い家系というのは存在します。そういった家系ですと喘息が起きやすい可能性が最近示されてきました。ADRB2遺伝子が喘息に影響を与えるなど、現在は遺伝子レベルでも誘因が特定されてきています。
そのため家族歴も非常に重要な手掛かりとなります。
11．辛い物を食べたときに咳が誘発されるか？
辛い物には、カプサイシンという物質が含まれています。このカプサイシンを投与することで、喘息かどうかを判断するテストもあります。カプサイシンは唐辛子に多く含まれています。そのためカレーなどの香辛料を多く使ったものを食べて咳が誘発されないか、チェックすることは大切になります。
12．運動で咳が誘発されるか？
現在喘息では、運動誘発喘息という疾患が注目を集めています。これは急に走ったり、ランニングで疲れてくると発作が出現する喘息です。さらにアスリートの様な高度な運動で引き起こさる場合もあり、これアスリート喘息と呼ばれたりもします。
ただし注意が必要なのですが、高齢者が歩くと息苦しいというのは喘息ではなくて、肺気腫や心不全の可能性があります。そのため運動で咳が誘発されるかどうかは、どちらかというと若年者の方が喘息では重要になります。
13．夜間に咳や喘鳴が出現するか？
喘息は1日を通して、症状が変動しやすい病気です。特に副交感神経が優位になる夜(明け方)に症状が多いとされています。逆に1日中咳や痰が続く場合は、肺気腫や気管支炎の方が可能性として高いと思います。
ただし、同じように咳や喘鳴が出現する心不全は夜間に出現することが多いので、見極めには注意が必要です。
このように喘息は、色々な問診の情報を組み合わせて可能性を探る病気です。実はここには書ききれないくらい多くの問診がまだまだ存在します。
これらの質問で喘息の特徴が一つも当てはまらなかったとしても、喘息だった患者さんはいらっしゃいます。しかしながら喘息の特徴的なものがいくつかあれば、喘息と確信をもって診断できます。
喘息かどうか心配な方は、ぜひこの問診を頼りに喘息かどうかご自身も考えてみるといいかもしれません。
まとめ
- 喘息はアレルギー性と非アレルギー性どちらもあり得る病気です。
- アレルギー性の喘息の場合どの物質がアレルゲンか考える必要があります
- 喘息の鑑別に喫煙は非常に重要な要素です。
- 喘息以外の疾患も問診で鑑別する必要があります。
投稿者プロフィール
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック
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