2016年7月16日 / 最終更新日時 : 2016年8月25日元住吉こころみクリニックシムビコート

シムビコートの副作用と安全性

元住吉こころみクリニック: 2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック

シムビコートは、喘息の治療に使われるステロイドとβ2刺激薬の合剤の吸入薬です。

ステロイドといわれると、副作用が心配な人もいるかもしれません。しかしシムビコートで投与されるステロイドの量は、非常に微量です。さらに内服ではなく吸入することで、大部分が気管支にいきます。このためステロイドの内服に比べて、非常に副作用が少ないお薬です。

ただし副作用が少ないといっても、0ではありません。特にシムビコートは発作が起きてるときだけでなく、長期にわたって毎日吸うことで効果を発揮するお薬です。

シムビコートを長期間吸っていたらどのような副作用があるのでしょうか？それらのシムビコートの副作用に対しては、どのような対処法があるでしょうか？ここではシムビコートの副作用について、詳しくお伝えしていきます。

１．シムビコートのステロイドでの副作用は大丈夫？

ステロイドって聞くと怖いイメージをもたれる方も多いかもしれません。「症状がないのならシムビコートを吸いたくない」と思う人も少なくないでしょう。しかしシムビコートに入ってるステロイドは、非常に少ない量です。

ステロイドとはそもそもどんな物質か、まず確認してみましょう。その上で、シムビコートに含まれているステロイドの量についてお伝えしていきたいと思います。

１－１．ステロイドとは何か？

ステロイドは、体の副腎皮質ホルモンとして作られている物質です。

ステロイドは、実は体の中で作られているホルモンです。副腎でヒドロコルチゾン（ステロイドの一種）に換算して、１日当たり5～30mgのステロイドが分泌されています。一日の中でも分泌量は変化していて、朝に多く分泌されて夜に低下していくホルモンです。

他のホルモンは体の一部分にしか作用しないのに対して、ステロイドは全身の受容体に作用します。体内の血糖・脂肪・電解質・骨・筋肉の代謝に関与します。ステロイドホルモンの働きを一言でいうと、「ストレスなどの負荷に対して、体が負けずに元気になれ！」と命令するホルモンです。ですから抗ストレスホルモンともいわれます。

元気になるための作用としては、

筋肉での蛋白質代謝、脂肪組織での脂質代謝をあげ、体内の血糖値をあげる
リンパ球や間質細胞などの効果を止めて、組織での炎症を抑える
気持ちを高揚させる

などの効果があります。つまり体内のエネルギーとなる血糖値をあげて、気分を上げます。さらに一時的に炎症を止めることで、結果として体を元気にするホルモンです。

これだけ聞くと、すごくいいホルモンのような気もします。しかしなんでも限度というものがあります。筋肉や脂肪から血糖値を上げすぎてしまうと糖尿病になりますし、気持ちを上げすぎてしまうとイライラにつながります。炎症も抑えすぎてしまうと、いざばい菌が入った時に戦えなくなってしまいます。

つまりステロイドは、攻撃のスイッチを入れる代わりに防御のスイッチを切るホルモンなのです。朝にステロイドホルモン量が多いのは、活動性が上がるために攻撃のスイッチを入れる必要があるからです。

１－２．シムビコートにステロイドはどれくらい含まれているの？

シムビコートは最大量で1.28mgを1日に吸入します。

シムビコートは1回の吸入量として、ブデゾニドとしてステロイドを160μg、ホルモテロールとしてβ2刺激薬を4μg吸入します。シムビコートは吸入回数で量を調整するので、2回、3回と一回の吸入回数を増やすとブデゾニドは320、480μgと倍増していきます。

このように聞くと、すごく多い量のように感じてしまうかもしれません。しかしながらこれは、単位がμgです。1000μg＝1mgになります。mgに直して1日量を計算すると、ブデゾニドの量は0.16mg、0.32mg、0.48mgとなります。ちなみにシムビコートは、1回4吸入を朝と夕、計8回吸入するのが最大量となります。この量はブデゾニド1.28mgに相当します。

ステロイドは１日当たり5～30mgの量が体内で作られています。つまりシムビコートの最大量を吸っても、体内で作られている量よりもはるかに少ないのです。

さらにシムビコートでは、ステロイドを内服するのではなく吸入します。吸入したステロイドは、ほぼ気管支内に入ります。そのためステロイドを内服したときに起こるような副作用はまず認められません。

精神異常
糖尿病
高血圧
緑内障
骨粗しょう症

などはほとんど起こらないと考えて良いです。

２．シムビコートの副作用の特徴

主な副作用としては、嗄声・手の振るえ・動悸・口腔内カンジダ症があります。

実際にシムビコートの副作用はどれくらいあるのでしょうか。国際共同臨床試験において、636例（日本人147例含む）中27例（4.2%）に副作用を認めました。その主なものは、

嗄声 17例(5.4%)
筋痙攣9例(2.9%)
動悸8例(2.5%)
咽喉頭疼痛4例(1.3%)
口腔カンジダ症(1%未満)
肺炎(1%未満)
低カリウム血症(1%未満)

となっています。シムビコートは、ステロイドとβ2刺激薬の配合剤ですので、それぞれの副作用が生じます。

ステロイドは炎症を抑えてくれる効果が期待できる反面で、「感染に弱くなってしまう」というリスクがあります。それにより口腔カンジダ症（カビ）や肺炎が生じやすくなってしまいます。

嗄声は、声がかすれてしまう症状です。これはステロイドが咽頭筋に付着したことによる筋力低下で起きるといわれています。

一方でβ2刺激薬での副作用として有名なものは、

動悸
手の震え（筋痙攣）

が挙げられます。シムビコートは他の合剤と比べて,これらのβ2刺激薬の副作用の報告がやや多いです。胸がドキドキしたり、手が震えるといった副作用は知らないと、びっくりしてしまうかもしれません。しかし実際は吸入をやめれば、すぐによくなることが多い副作用です。

もしこれらの症状を認めた場合は、医師に相談してみましょう。やってはいけないことは自己中断で勝手にシムビコートをやめてしまうことです。喘息自体のコントロールが不良になってしまいます。

３．シムビコートの主な副作用での対処法

シムビコートを吸入してから、うがいをすることが大切です。

シムビコートで一番問題になるのが、嗄声と口腔内のカビです。これはステロイドが口腔内に残ってしまうため起こる副作用です。シムビコートは、気道内での炎症を落ちつけることが大切なお薬です。

つまり気道内に入ってしまえば、口腔内にステロイドがとどまる必要は全くありません。そのためシムビコートを吸入したら、うがいをしっかりすることがとても大切になります。

特に嗄声や口腔内のカビは、シムビコートを吸った瞬間に起こるものではありません。吸入ステロイドの残りが蓄積されて、徐々に声がかすれたり、カビが繁殖していきます。一度シムビコートを吸って副作用がないから大丈夫と油断しないようにしましょう。

特にシムビコートは吸った感じがしないのが特徴のお薬です。吸った感じがしないのでついつい油断しがちです。

また、うがいもただ口をすすぐだけではだめです。喉の奥に残ってるステロイドを洗い流す気持ちでしっかりやらないと意味がありません。

うがいをする時に、声をだされることも多いかと思います。ですが、声をだせば効果がよいというわけではありません。一番大切なのは、のどの奥のほうまでキレイにすることです。ですから、のどの奥を意識すると効果的です。声を出すならば、「オ～」とすると、のどの奥まで水が届きやすいです。

喉の奥まできれいに洗い流せれば、口腔内も大体はステロイドが洗い流せます。うがいをしても良くならないという人は一度うがいの方法を見直してみましょう。

それでも治らない人は、これでも嗄声で困る人は、あえてシムビコートにこだわる必要はありません。吸入ステロイドの治療薬は、他にもたくさんあります。シムビコートのドライパウダーからフルティホームなどのスプレータイプを試してみることが良いと思います。

吸入力が弱くて口の中にドライパウダーの粉が残ってしまう人は、スプレーで噴霧されますので、吸う力が弱くても一気に気道に入り込むことができます。

副作用が嫌だからシムビコートを自己中断してしまうと、発作が起きたときに吸入ステロイドの何十倍ものステロイドを内服や点滴で行く必要があります。そうならないためにも、しっかり副作用対策をしてシムビコートを吸い続けるようにしましょう。

４．シムビコートが使えない人は？

「有効な抗菌加療が存在しない感染症にかかった人」と添付文章に記載されていますが、このケースはほぼありません。

シムビコートの添付文章には、どのような人が使えないと書いてあるのでしょうか？

有効な抗菌薬が存在しない感染症の方

とあります。実はこの一文、どんなにステロイドが小量な場合でも決め台詞のように出てきます。医者の私たちでも、「有効な抗菌薬が存在しない感染症とはいったいなんだろう？？」と思います。

普通の肺炎や尿路感染では、まずそんなばい菌はいません。どこかの地域のよほど特殊な感染症を示しているのかもしれないですが、普通に生活している分にはまず感染しないです。

そのため感染症にかかっても、シムビコートをやめてくださいという指示はありません。

その他に原則禁忌の疾患として、結核が添付文章に記載されています。「必要な場合は慎重に投与すること」となっています。喘息において吸入ステロイドが不必要になることは、基本ありません。むしろ結核を起因に喘息が悪化する可能性があります。

このように喘息で肺結核になった場合は、吸入ステロイドを含めて治療を継続することが多いです。シムビコートを吸っていても肺結核の治療薬がしっかり投与されていれば、まず問題になりません。

ただし肺結核の治療中に、「胸に喘鳴が聞こえる」といわれてシムビコートの治療を開始された方は注意が必要です。シムビコートの効果がない場合は喘息ではなくて、気管支結核で気管支が狭まっていることで喘鳴が聞こえている可能性はあります。

次に慎重投与ですが、

感染症の患者［ステロイドの作用により症状を増悪するおそれがある。］
甲状腺機能亢進症の患者［甲状腺機能亢進症の症状を悪化させるおそれがある。］
高血圧の患者［血圧を上昇させるおそれがある。］
心疾患のある患者［β₁作用により症状を増悪させるおそれがある。］
糖尿病の患者［グリコーゲン分解作用及びステロイドの作用により症状を増悪させるおそれがある。］
低カリウム血症の患者［細胞外カリウムを細胞内へ移動させることにより低カリウム血症を増悪させるおそれがある。］
重度な肝機能障害のある患者［本剤の成分であるブデソニド及びホルモテロールはいずれも主に肝臓で代謝されるため血中濃度が上昇する可能性がある。］

これらの注意書きも、ステロイドやβ２刺激薬が少量でも入っていたら決まり文句になっています。シムビコートの場合は投与量が少ない上に内服ではなく吸入するため、ほぼ問題になることはありません。

またこれらの疾患で重度な場合はシムビコートを吸う吸わないに限らずしっかり定期受診でコントロールされていることが多いです。そのため以前いわれたけど今は通院してない人などは、ほぼ気にしなくても良いです。

５．シムビコートは飲み合わせは大丈夫なのか？

シムビコートと一緒に使ってはいけない薬はありません。

シムビコートと併用禁忌になっているお薬は、添付文章にはありません。そのためどのようなお薬を使用していても安心して吸入できるお薬です。

シムビコートと併用して注意が必要なお薬は、

イトリコナゾール
アドレナリン
キサンチン・利尿剤・ステロイド

イトリコナゾールはカビに感染したときに使うお薬です。シムビコートのステロイドであるブデゾニドの血中濃度をあげると記載されていますが、最初に記載したようにもともとの量が凄い少ないため、血中濃度が上昇してもほぼ問題ないです。

アドレナリンは血圧をあげる昇圧剤です。こちらは救急部で使用するお薬のため、シムビコートと併用してもしっかりと入院下で管理されるため問題になることはまずないです。

キサンチン・利尿剤・ステロイドがおそらく問題になるかと思います。利尿剤は高血圧や心不全に使われます。キサンチンはテオドールという商品名で発売されており、喘息で使うお薬です。ステロイドも、シムビコート吸入中に喘息発作が起きた場合は使用します。

これら３剤にシムビコートを使用すると、低カリウム血症をきたすことがあると記載されています。ただし確率は非常に低いです。カリウムは野菜などに含まれている栄養素です。普通に生活している人が低カリウム血症になることはまずありません。

病気などで食事などがほぼとれなくなった人は、注意が必要です。

このように併用注意の薬を飲んでいたとしても、シムビコートを中止することはまずありません。

６．シムビコートは高齢者・妊婦・授乳中でも安全？

シムビコートは、高齢者・妊婦・授乳中どなたでも使用できます。

まず高齢者からみていきましょう。シムビコートの添付文章では、

一般に高齢者では生理機能が低下しているので、患者の状態を観察しながら慎重に投与すること

と記載されています。この文言もほぼすべてのお薬の添付文章に書いてある文言で、高齢者に対しては慎重投与となっています。実際に高齢者は喘息発作を起こすと、最悪の場合は命に関わってきます。だからこそ、必ずシムビコートを吸うようにしましょう。

ただし、シムビコートがうまく吸えない人も高齢者の中にはいらっしゃるかもしれません。吸入がうまくできなければ、シムビコートエアゾールに吸入補助器のスペーサーを考慮しましょう。

次に、妊婦の方について添付文章では、

治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること(大量のβ₂刺激剤及び副腎皮質ステロイド剤を投与すると実験動物で催奇形作用が知られています)

と記載されています。催奇形性といわれると非常に怖いですね。しかしこれは実際に吸入する量の100倍近くの量を、吸入ではなく注射や経口で投与したら起きた症例です。

実際の喘息のガイドラインでも妊娠中の喘息発症は17.1%とする報告もあり、しっかりと治療することの大切さを記載しています。喘息の悪化による母体・胎児の低酸素血症のほうが、赤ちゃんの成長に関与する危険性が高いのです。そのため、妊娠中は積極的な喘息管理が重要とされています。

授乳中は添付文章では、

シムビコート使用経験が少ないので、患者に対する本剤の重要性を考慮した上で授乳の中止あるいは本剤の投与を中止すること

とされています。しかしシムビコートで喘息コントロールをやめてしまった場合、発作が起きるともっと大量のステロイドが必要になります。このことを考慮すると、シムビコートを中止することは得策ではないと思います。大部分の喘息の方はシムビコートを吸入しながら授乳していますが、それが問題になったことはまずありません。

さらにシムビコートに配合されている吸入ステロイド成分（ブデソニド）ですが、アメリカＦＤＡ（Food and Drug Administration＝食品医薬品局）では、薬剤の胎児への危険度を次のようＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘの５段階に分けて、基準を設けています。その基準は以下の通りです。