レルベアの副作用と安全性

元住吉 こころみクリニック
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医3名、精神科医4名で協力して診療をしています。所属医師で協力して、記事を書いています。
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レルベアは、喘息の治療に使われるステロイドとβ2刺激薬の合剤の吸入薬です。

ステロイドといわれると、副作用が心配な人もいるかもしれません。しかしレルベアで投与されるステロイドの量は、非常に微量です。さらに内服ではなく吸入することで、大部分が気管支にいきます。このためステロイドの内服に比べて、非常に副作用が少ないお薬です。

ただし副作用が少ないといっても0ではありません。特にレルベアは発作が起きてるときだけでなく、長期にわたって毎日吸うことで効果を発揮するお薬です。

レルベアを長期間吸っていたらどのような副作用があるのでしょうか?
レルベアの副作用に対しては、どのような対処法があるでしょうか?

ここではレルベアの副作用と安全性について、詳しくお伝えしていきます。

 

1.レルベアに含まれるステロイドの副作用は大丈夫?

ステロイドって聞くと怖いイメージをもたれる方も多いかもしれません。「症状ないのならレルベアを吸いたくない」と思う人も少なくないでしょう。しかしレルベアに入ってるステロイドは、非常に少ない量です。

ステロイドとはそもそもどんな物質か、まず確認してみましょう。その上で、レルベアに含まれているステロイドの量についてお伝えしていきたいと思います。

 

1-1.ステロイドとは何か?

ステロイドは、体の副腎皮質ホルモンとして作られている物質です。

ステロイドは、実は体の中で作られているホルモンです。副腎でヒドロコルチゾン(ステロイドの一種)に換算して、1日当たり5~30mgのステロイドが分泌されています。一日の中でも分泌量は変化していて、朝に多く分泌されて夜に低下していくホルモンです。

他のホルモンは体の一部分にしか作用しないのに対して、ステロイドは全身の受容体に作用します。体内の血糖・脂肪・電解質・骨・筋肉の代謝に関与します。ステロイドホルモンの働きを一言でいうと、「ストレスなどの負荷に対して、体が負けずに元気になれ!」と命令するホルモンです。ですから抗ストレスホルモンともいわれます。

元気になるための作用としては、

  1. 筋肉での蛋白質代謝、脂肪組織での脂質代謝をあげ、体内の血糖値をあげる
  2. リンパ球や間質細胞などの効果を止めて、組織での炎症を抑える
  3. 気持ちを高揚させる

などの効果があります。つまり体内のエネルギーとなる血糖値をあげて、気分を上げます。さらに一時的に炎症を止めることで、結果として体を元気にするホルモンです。

これだけ聞くと、すごくいいホルモンのような気もします。しかしなんでも限度というものがあります。筋肉や脂肪から血糖値を上げすぎてしまうと糖尿病になりますし、気持ちを上げすぎてしまうとイライラにつながります。炎症も抑えすぎてしまうと、いざばい菌が入った時に戦えなくなってしまいます。

つまりステロイドは、攻撃のスイッチを入れる代わりに防御のスイッチを切るホルモンなのです。朝にステロイドホルモン量が多いのは、活動性が上がるために攻撃のスイッチを入れる必要があるからです。

 

1-2.レルベアにステロイドはどれくらい含まれているの?

レルベアは最大量で0.2mgを1日に吸入します。

レルベアディスカスの横に、100・200という数字が書いてあります。これは吸入ステロイドの1回量が示されています。1日1回吸うので、100~200吸うことになります。

このように聞くとすごく多い量のように感じてしまうかもしれません。しかしながらこれは、単位がμgです。1000μg=1mgになります。mgに直して1日量を計算すると、0.1mg・0.2mgとなります。

ステロイドは1日当たり5~30mgの量が体内で作られています。つまりレルベアの最大量を吸っても、体内で作られている量よりもはるかに少ないのです。

レルベアは合剤の中で唯一の吸入1回で済むお薬な上に、ステロイドの投与量自体も非常に少ないです。アドエアはちなみに1日の最大量は1mgになります。

さらにレルベアでは、ステロイドを内服するのではなく吸入します。吸入したステロイドは、ほぼ気管支内に入ります。そのためステロイドを内服したときに起こるような副作用はまず認められません。

  • 精神異常
  • 糖尿病
  • 高血圧
  • 緑内障
  • 骨粗しょう症

などはほとんど起こらないと考えて良いです。

 

2.レルベアの副作用の特徴

主な副作用としては、嗄声・口腔内カンジダ症があります。

実際にレルベアの副作用はどれくらいあるのでしょうか。レルベアが投与された総症例1407例(日本人61例を含む)中100例(7.1%)に副作用が報告されました。その主な ものは、

  • 発声障害19例(1.4%)
  • 口腔カンジダ症12例 (0.9%)

となっています。発声障害とは主に声がかすれてしまうことです。専門用語では、嗄声(させい)といいます。これはステロイドが咽頭筋に付着したことによる筋力低下で起きるといわれています。

また口腔カンジダ症は、いわゆるカビの感染症です。これは吸入ステロイドの免疫抑制で、口の中にカビが繁殖しやすくなる影響です。

一方でβ2刺激薬での副作用として有名なものは、

  • 動悸
  • 手の震え

が挙げられます。

ただしレルベアのβ2刺激薬であるピランテロールトリフェニル酢酸塩は、処方してみてもそこまで上の2つの副作用は多くない印象があります。実際に添付文章でも、「頻度不明」と記載されています。

 

3.レルベアの主な副作用での対処法

レルベアを吸入してから、うがいをすることが大切です。

レルベアで一番問題になるのが嗄声と口腔内のカビです。これはステロイドが口腔内に残ってしまうため起こる副作用です。レルベアは、気道内に入って炎症を落ち着けることが大切なお薬です。

つまり気道内に入ってしまえば、口腔内にステロイドがとどまる必要は全くありません。そのためレルベアを吸入したら、うがいをしっかりすることがとても大切になります。

特に嗄声や口腔内のカビは、レルベアを吸った瞬間に起こるものではありません。吸入ステロイドの残りが蓄積されて、徐々に声がかすれたり、カビが繁殖していきます。一度レルベアを吸って副作用がないから大丈夫と油断しないようにしましょう。

また、うがいもただ口をすすぐだけではだめです。喉の奥に残ってるステロイドを洗い流す気持ちでしっかりやらないと意味がありません。

うがいをする時に、声をだされることも多いかと思います。ですが、声をだせば効果がよいというわけではありません。一番大切なのは、のどの奥のほうまでキレイにすることです。ですから、のどの奥を意識すると効果的です。声を出すならば、「オ~」とすると、のどの奥まで水が届きやすいです。

喉の奥まできれいに洗い流せれば、口腔内も大体はステロイドが洗い流せます。うがいをしても良くならないという人は、一度うがいの方法を見直してみましょう。

それでも嗄声で困る人は、あえてレルベアにこだわる必要はありません。吸入ステロイドの治療薬は、他にもたくさんあります。

副作用が嫌だからレルベアを自己中断してしまうと、発作が起きたときに吸入ステロイドの何十倍ものステロイドを内服や点滴で行く必要があります。そうならないためにも、しっかり副作用対策をしてレルベアを吸い続けるようにしましょう。

 

4.レルベアが使えない人は?

「有効な抗菌加療が存在しない感染症にかかった人」と添付文章に記載されていますが、このケースはほぼありません。

レルベアの添付文章には、どのような人が使えないと書いてあるのでしょうか?

有効な抗菌薬が存在しない感染症の方

とあります。実はこの一文、どんなにステロイドが小量な場合でも決め台詞のように出てきます。医者の私たちでも、「有効な抗菌薬が存在しない感染症とはいったいなんだろう??」と思います。

普通の肺炎や尿路感染では、まずそんなばい菌はいません。どこかの地域のよほど特殊な感染症を示しているのかもしれないですが、普通に生活している分にはまず感染しないです。

そのため感染症にかかっても、レルベアをやめてくださいという指示はありません。

次に慎重投与ですが、

  •  結核性疾患又は感染症の患者[ステロイドの作用によ り症状が増悪する恐れ]
  • 心疾患を有する患者[上室性頻脈・期外収縮等の不整脈・QT延長の恐れ]
  • 肝障害のある患者[血中濃度が増加し、全身性作用が発現する恐れ]

の3つが記載されています。

喘息において吸入ステロイドが不必要になることは、基本ありません。むしろ結核を起因に喘息が悪化する可能性があります。

このように喘息で肺結核になった場合は、吸入ステロイドを含めて治療を継続することが多いです。レルベアを吸っていても肺結核の治療薬がしっかり投与されていれば、まず問題になりません。

ただし肺結核の治療中に、「胸に喘鳴が聞こえる」といわれてレルベアの治療を開始された方は注意が必要です。レルベアの効果がない場合は喘息ではなくて、気管支結核で気管支が狭まっていることで喘鳴が聞こえている可能性はあります。

また心疾患や肝疾患を有する方も慎重投与として示されていますが、これらも治療がしっかり受けられている方はほぼ問題になることはありません。

 

5.どのようなお薬ともレルベアは併用して良いのか?

レルベアと一緒に使ってはいけない薬はありません。

レルベアと併用禁忌になっているお薬は、添付文章にはありません。そのためどのようなお薬を使用していても安心して吸入できるお薬です。

レルベアと併用して注意が必要なお薬は、

  • ケ トコナゾール
  • β遮断薬
  • 抗不整脈
  • 三環系抗うつ薬

が示されています。

ケトコナゾールは、カビなどの真菌といわれてるばい菌の治療薬になります。レルベアと併用してマウスに投与したところ、血中のステロイド濃度が増加が認められたという報告があります。しかしもともとわずかな量を吸入しているため、ステロイドが多少多くなったところで全く問題になりません。

β遮断薬は、β刺激薬の反対の言葉です。そのためβ刺激薬の効果が減弱してしまう可能性が指摘されています。しかしβには、β1とβ2があります。β遮断薬は不整脈などの心臓の病気で使われるお薬ですが、基本的にはβ1を遮断します。

一方で気管支拡張を有するのは、β2になります。そのため現在は、喘息だということが分かっていればβ1のみを遮断するお薬が処方されるため、ほとんど問題になりません。

また、QT間隔が延長する抗不整脈薬や三環系抗うつ薬などでは、心室性不整脈のリスクが高まると指摘されています。しかしながら不整脈が出やすい人では、もともと不整脈が出やすいから飲んでいます。循環器内科でしっかりと相談していれば、大きな問題はありません。

三環系抗うつ薬についても同様で、ちゃんと心電図を測定し、QT時間が問題ないことを確認していれば過度に心配する必要はありません。

 

6.レルベアは高齢者・妊婦・授乳中・小児でも安全?

レルベアは、高齢者・妊婦・授乳中どなたでも使用できます。

まず高齢者ですがレルベアの添付文章では、高齢者に対して特に気をつけるような指示はありません。実際に高齢者は喘息発作を起こすと、最悪の場合は命に関わってきます。だからこそ、必ずレルベアを吸うようにしましょう。

ただしレルベアがうまく吸えない人も、高齢者の中にはいらっしゃるかもしれません。吸入がうまくできなければ、アドエアエアゾールやフルティホームなどで吸入しやすいものもあります。

次に、妊婦の方についてみていきましょう。添付文章では、

治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること(大量のβ2刺激剤及び副腎皮質ステロイド剤を投与すると実験動物で催奇形作用が知られています)

と記載されています。催奇形性といわれると非常に怖いですね。しかしこれは実際に吸入する量の100倍近くの量を、吸入ではなく注射や経口で投与したら起きた症例です。

実際の喘息のガイドラインでも、妊娠中の喘息発症は17.1%とする報告もあり、しっかりと治療することの大切さが書いてあります。喘息の悪化による母体・胎児の低酸素血症のほうが、赤ちゃんの成長に関与する危険性が高いのです。そのため妊娠中は、積極的な喘息管理が重要とされています。

授乳中は添付文章では、

レルベア使用経験が少ないので、患者に対する本剤の重要性を考慮した上で授乳の中止あるいは本剤の投与を中止すること

とされています。しかしレルベアで喘息コントロールをやめてしまった場合、発作が起きるともっと大量のステロイドが必要になります。このことを考慮すると、レルベアを中止することは得策ではないと思います。大部分の喘息の方はレルベアを吸入しながら授乳していますが、それが問題になったことはまずありません。

ただし添付文章でこう記載されてる以上、レルベアを吸いたくないという方はいらっしゃると思います。その場合は自己中断するのではなく、まず医師に相談してから中止しましょう。

 

まとめ

  • レルベアに含まれているステロイド量はごく少量であり、さらには大部分が気道に吸収されるため、ステロイドを内服したときにみられる副作用はほとんど見られません。
  • レルベアの副作用で多いのは声がかれる嗄声と口腔内にカビが生えることです。
  • レルベアの副作用を防ぐためにも毎日しっかりとうがいすることが大切です。
  • レルベアが使用できない疾患はほぼありません。
  • レルベアと併用してはいけないお薬はありません。
  • レルベアは老人、妊婦にも使用できるお薬です。

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