認知行動療法とはどういう治療法なのか

admin

心の病気の治療は、薬物療法と精神療法の2つが中心となっています。

日本では一人の医師がたくさんの患者さんを診察していく医療制度ということもあり、薬物療法が中心でした。精神療法はどうしても時間がかかってしまうため、あまり力を入れて行えませんでした。

精神療法にはさまざまな種類がありますが、その中でも認知行動療法は、日々の日常を扱うので患者さんは取りくみやすい治療法です。うつ病や不安障害の患者さんの中でも知られるようになってきて、認知行動療法を希望される方も増えてきました。

薬物療法と同等以上ともいうべき治療効果も注目され、2016年度の診療報酬改定によって教育を受けた看護師による認知行動療法が保険で認められるようになりました。

ここでは、認知行動療法とはどのような治療法なのか、そして現在ではどのようにして認知行動療法がうけられるのか、詳しくお伝えしていきたいと思います。

１．認知行動療法とは？

極端になったものの考え方や受け止め方を、現実的で柔軟なものに変えていくのが認知行動療法です。

日々の生活の中でいろいろな出来事がありますが、私たちはその現実を「そのままの現実」としては受け止めることができません。これまでの自分の経験などによって評価して解釈します。それに従って気分や感情が生まれ、行動につながっていくのです。

認知行動療法では、この物事の評価や解釈の仕方（＝認知）に注目する治療法です。その人の認知が生きづらくしている部分を見つけ出し、少しずつ修正していくのです。それによって気分や行動を変化させていくのが認知行動療法（CBT：Cognitive Behavioural Therapy）です。

ひとつの出来事があっても、その受け取り方は人それぞれです。例えば「彼女からフラれた」という出来事を考えてみましょう。

「彼女がいなければいけていない。もうおしまいだ。」
「僕のことを心から愛してくれる人は世の中にはいないんだ。」
「自分はダメな人間なんだ。」

などと悲観的になってしまう方もいるでしょう。それに対して、

「自分にはもっとふさわしい女性がいるってことなんだ。」
「彼女は、自分とは性格が合わなかったんだ。」
「彼女は自分の良さを全然わかっていない。」

このように楽観的な方もいます。ここで重要なことは、どちらが正解ということではないということです。どちらの場合も極端に思い込みすぎてしまうと、認知のゆがみとして問題になります。

「自分はダメな人間なんだ」と思っても、「自分のこんなところがダメだったんだから、これからはここを治して新しい出会いをみつけよう」と思えれば、失恋の傷で成長できるのです。

「彼女は自分の良さを全然分かっていない」と思っても、「自分のよいところを彼女に伝えられなかったし、悪いところも直さなければ」と思えればよいのです。

このように、極端になったものの考え方や受け止め方を、現実的で柔軟なものに変えていくのが認知行動療法です。薬物療法とは異なり、その人の考え方という根本的な部分を変えていく治療法なのです。

２．認知行動療法①－自動思考からスキーマを見つける

自動思考とは、その場その場で自然と考えている「考え方のクセ」のようなものです。自動思考を修正していく中で、少しずつ思考パターンの問題点であるスキーマが見えてきます。

認知行動療法では、日々の出来事から「自動思考」を見つけ出していくことから始めていきます。

自動思考とは、その場その場で自然と考えている「考え方のクセ」のようなものです。日々の出来事の中で自然と浮かび上がってくる思考やイメージで、それによって感情が湧いて行動をします。その時に自動的に浮かび上がってくる思考には、その人の認知のあり方が反映されています。

自動思考を洗い出すためのワークシートを作成したのでご活用ください。

自動思考ワークシート（PDF)

日常の中でストレスに感じたり、後悔したことを自分で書きだしてみましょう。このような時に、「どのような考えが頭に浮かんでいたか」を思い返していきます。認知行動療法は、このようにして自動思考を明らかにして、そこに偏りがあれば修正をしていきます。

ストレスが強くなってくると、現実的に判断したり柔軟に判断することが難しくなり、自分の思い込みが自動思考に強く現れます。これを「プラス思考」にするのではなく、バランスのよい判断ができるようにしていくのです。こうなるべきという決まった答えがあるわけでもありません。

冷静に振り返ってみると、現実的にはこのように考えればよかったのだというのに気づけます。そうするとどのように気分や感情が変化し、行動が変わるのかを考えていくのです。

このように認知の修正を繰り返していくことで、思考パターンの問題点が見えてきます。これを認知行動療法では「スキーマ」といいます。スキーマが明らかになってきたら、そのスキーマを修正していきます。

例えば、「何でも自分でやらなければならない」というスキーマがあったとします。他人に仕事を任せても上手くいったケースを振り返り、必ずしも自分のスキーマ通りに行かなくても大きな問題ではないことを確認していきます。

さらに行動を実際にしてみることで、たいした問題でないことを理解していきます。このようにして自分のスキーマを和らげていくのです。

３．認知行動療法②－「認知のゆがみ」を修正する方法

自動思考の根拠と反証を考え、その代りとなる答えを見つけていくことで、認知のゆがみを修正していきます。

自動思考が浮かび上がってくるようになってきたら、それをもとに状況に相応しい思考（適応的思考）を考えていきます。どのように適応的思考をみつけていけばよいのか、認知のゆがみを修正する方法をみていきましょう。

自動思考を修正していくには、3つのことを行っていきます。

自動思考の根拠を探す
自動思考の反証を探す
自動思考の代わりの考えを探す

まずは自動思考の根拠を探していきます。気持ちが乱れてしまった時にどんなことを考えていたのか、考えていきます。「自分はどうしてこのように考えていたんだろう？」「どんな事実があったのかな？」などと考えていきます。こうして少しずつ思い込みから解放されて、視野が広がっていきます。

今度は、そのように考えた根拠と反対の事実を探していきます。現実とは食い違っている事実（反証）をちゃんと見つめていくことが大切です。反証を元に自分に問いかけることで、客観的に考えられるようになります。

そして最後に、自動思考の代わりの答えを探します。現実的でバランスのよい考え方を見つけていきます。その結果としてどのように気持ちが変化するのかを考えていきます。

４．７コラム法による認知行動療法

一連の流れを意識しながら認知行動療法を行っていく方法として、７コラム法があります。

認知行動療法は、自動思考からスキーマを見つけ出し、それを修正していくことで治療を目指していきます。この一連の流れを意識していく方法として、7コラム法（認知再構成法）というものがあります。

7コラム法（PDF）

ひとつ例をあげて説明していきたいと思います。

状況：休職していて通院しようとしたときに、出勤途中のサラリーマンに出会った。
気分：落ち込み（80%）不安（60%）
自動思考：「自分は社会人失格だ」「社会復帰できないかもしれない」
根拠：自分はしばらく休職している・周りの人は仕事をしている
反証：誰しも病気になることはある・自分は病院にはちゃんと通えている・認知行動療法によって治す努力をしている・同じように乗り越えてきた人もいる
適応的思考：休職して職場に迷惑はかけたのは事実だが、今やれることはちゃんとやっている。少しずつ体調もよくなり、再発を避けるために認知行動療法にも自発的に取りくんでいる。
今の気分：落ち込み（30%）不安（20%）

このような形で進めていきます。

５．認知行動療法では行動面からもアプローチしていく

行動活性化療法と問題解決療法などによって、行動面からアプローチした方が効果的な患者さんもいらっしゃいます。

認知行動療法では、認知面のアプローチから始めていくことが多いです。しかしながら患者さんの中には、行動面からのアプローチの方が効果的なこともあります。行動することによって認知が変わるということもあるのです。

行動して現実にトライしてみると、自分の認知が正しかったのかが分かります。実際に問題が解決できると、それによって気持ちが軽くなることもあります。このような行動面からのアプローチ方法として、大きく2つがあります。

行動活性化療法
問題解決療法

行動活性化療法とは、とりあえず行動してみることによって認知を変えていく治療法です。行動が活性化されて前向きな気持ちが生まれやすくなります。

例えば、うつ病の患者さんでは悲観的になり、人目が気になって家にひきこもってしまうことがあります。勇気を出して晴れた日に散歩をしてみると、「意外と気持ちがいいんだなぁ」と思えることがあります。このようにして良いと思った行動を積極的に行っていくことで行動が活性化されるのです。

問題解決療法とは、はっきりとしたストレスの原因がある時に、それを現実的に解決するアプローチです。

問題をできるだけ細かく分けて整理する
解決策を思いつく限り書きだす（ブレインストリーミング）
考えだした解決策を検討して、最も適切な解決策を選ぶ
解決策をやってみる
結果を検証して次に生かす

このような手順で問題解決を図っていきます。

６．認知行動療法のメリット

認知行動療法には、大きく4つのメリットがあります。

取り組みやすい
副作用がない
薬と同等以上の効果が認められ、併用すると治療効果が高まる
再発予防効果が高い

認知行動療法のメリットについて、順番に見ていきたいと思います。

①取りくみやすい

認知行動療法の良いところは、その取り組みやすさです。日々の生活を振り返りながら治療をすすめていくことができます。精神療法にはさまざまな治療法があります。その中でも、とても具体的で実践的な治療法です。

日々の生活での出来事を具体的に扱っていくので、問題点や変化が分かりやすいのです。患者さんにとってみると、少しずつでも変化が見えることは治療への希望につながります。後述しますが、精神療法は時間をかけていく治療法です。何度も積み重ねていくことが大切です。

認知面へのアプローチが効果的な方もいれば、行動面からのアプローチが効果的な方もいます。認知行動療法は認知面からのアプローチから入ることが多いですが、行動面からのアプローチも組み合わせることができます。

②副作用がない

「精神療法だから副作用がないのは当たり前だろう」と思う方もいらっしゃるかもしれません。精神療法でも、病気によっては合わない手法もあるのです。例えば精神分析療法は、統合失調症の患者さんには治療にならないばかりか、妄想などの症状を悪化させます。

それに対して認知行動療法は、状態がある程度落ち着いてきた患者さんでは幅広く適応になります。認知行動療法では、「こうあるべき」という答えはありません。認知を柔軟にして、考え方のバランスをとっていくのです。このため、病気を選ばずに治療的になるのです。

そういう意味で、精神療法としても副作用が極めて少ない治療法といえるでしょう。

③薬と同等以上の効果が認められ、併用すると治療効果が高まる

精神療法の効果は、その治療者の技術によるところもあるので評価が難しいです。しかしながら認知行動療法は、治療方法を構造化しやすいです。治療のすすめ方を統一することで、治療効果を評価することができます。

このため、認知行動療法の効果は薬物療法とも比較されています。うつ病と不安障害のどちらの治療も抗うつ剤が主に使われますが、その効果を認知行動療法と比較した研究をまとめて分析した報告があるのでご紹介します。

うつ病21研究では、薬物療法（抗うつ剤）と認知行動療法の治療効果は同等という結果になりました。不安障害21研究では、薬物療法（抗うつ剤）よりも認知行動療法の方が優れているという結果が出ています。（強迫性障害では、同等という結果です。）

薬物療法と認知行動療法を併用すると、さらに効果的であることが多数の研究から報告されています。

④再発予防効果が高い

認知行動療法が薬物療法に優れるもっとも大きな点は、再発予防効果の大きさです。薬物療法にも再発予防効果は認められます。しかしながら認知行動療法では、さらなる再発予防効果が認められるのです。

考えてみると当たり前です。認知行動療法では、患者さんが不調にいたるきっかけになった思考パターン（スキーマ）を見つけ出して、それを柔軟な考え方に修正していく治療です。不調になった本人の要因にアプローチする治療なのです。

症状がよくなって日常生活や社会生活に戻ると、様々な出来事が起こります。その中で柔軟に考えられるようになっていくことは、ストレス耐性を上げることにもつながるのです。その結果が再発予防効果としてあらわれます。

７．認知行動療法のデメリット

認知行動療法は、精神療法の中ではメリットの多い治療法です。

しかしながら、デメリットもあります。それは治療自体からくるものもありますが、日本の医療的な事情によるところもあります。

状態が悪いときはできない
即効性がなく時間がかかる
じっくり行うにはお金がかかる

認知行動療法のデメリットについて、順にみていきたいと思います。

①状態が悪いときはできない

認知行動療法は、状態が悪いときには行うことができません。その理由としては、大きく２つあります。

病気のせいで認知が極端になり過ぎていることがある
気力や体力が続かない

うつ病で考えてみましょう。うつ病によって気分の落ち込みが酷くなり過ぎると、物事のとらえ方が病的になってしまうことがあります。それが妄想的になってしまうことがあります。「私は破産して借金取りに追われてしまうかもしれない」と現実とは程遠いことを思い込んでいる方に、認知の修正を働きかけても意味がありませんね。

また、うつ病では気分の落ち込みだけでなく、思考力や気力も低下してしまいます。頭が働かなくなっていて、疲労感や倦怠感も感じやすくなっています。身体もぐったりしていて頭も働かない患者さんには、認知行動療法は行うことができません。

②即効性がなく時間がかかる

認知行動療法は、少しずつ自分の考え方のクセを見つけて修正していく治療です。考えのクセは長年の経験の中で生み出されているものなので、そう簡単に変わったりはしません。時間をかけてじっくりと見つめていく必要があります。

ですから認知行動療法では、薬に比べると効果が認められるのが遅いです。抗うつ剤も、一般的には飲んですぐに効果が出てくるわけではありません。しかしながら2週間～1か月かけて少しずつ効果が発揮されます。

認知行動療法は、じっくりと治療を行っていく中で少しずつ効果が認められていきます。少なくとも3か月ほどかけて治療を行っていくのが一般的です。治療終了後も、自分自身で考え方の修正を意識して生活していくことが必要になります。こうしていくことで再発予防効果につながっていくのです。

③じっくり行うにはお金がかかる

認知行動療法は、保険適応で受けられる医療機関は非常に少ないです。医師が行う場合のみ、認知行動療法には保険適応が認められるようになりました。2016年の診療報酬改定によって、教育を受けた看護師でも保険適応になります。

しかしながら、まだまだ保険医療での認知行動療法は普及していません。ですから、認知行動療法は自費診療になってしまうことが多いです。

認知行動療法は、臨床心理士（カウンセラー）によってカウンセリングの中で治療をしていきます。一対一で面談しながら30～50分ほどの時間をかけての治療を行っていきます。

臨床心理士ではなく医師の方がよいのでは？と思われる方もいるかもしれません。しかしながら認知行動療法などの精神療法については、臨床心理士がプロです。医師は認知行動療法はもちろん理解していますが、カウンセリングという形でじっくりとした精神療法の経験を積んでいる医師は少ないです。

料金は自費診療なので病院によって異なります。時間によっても異なることが多いですが、1回につき6,000～8,000円というところが多いでしょう。中には3,000円くらいのところや、ごくまれに患者さん集めのために無料で行っている病院もあります。

認知行動療法は2~3回の評価と、それに続けて12～16回のペースで週に1回のペースで行っていきます。このため、ひととおりの治療を終えるのに10万円ほどはかかるイメージです。

８．認知行動療法を簡便に取り組む方法

認知行動療法はお金と時間がかかる治療ですが、簡便に取り組める方法がいくつかあります。自分にあった方法を選んで治療に取り入れてください。

認知行動療法についてみてきましたが、薬と同等以上の効果が示されていて再発予防効果も優れるため、とても有効な治療法です。

しかしながら実際には、金銭的な負担が大きくて行えない患者さんがたくさんいらっしゃいます。最近では看護師による認知行動療法が保険で認められましたが、まだまだ普及には程遠いでしょう。臨床心理士が国家資格として公認心理士になれば、今後はこの役割を臨床心理士ができるようになるかもしれません。

きっちりとカウンセリングという形ではなくても、簡便に認知行動療法をすすめていくことはできます。ここではその方法についてご紹介したいと思います。

①保険適応での認知行動療法

認知行動療法は2010年から保険適応となっています。しかしながらそれには条件があり、

医師が実施すること
30分以上実施すること

この上で16回に限って保険適応が認められました。診療報酬は、

精神科保健指定医：500点
非指定医：420点

ですので、患者さんの負担は1割負担では420～500円、3割負担では1260～1500円となります。これでは病院としては赤字になってしまうので、ほとんどの病院では保険適応での認知行動療法は行えていないのが実情です。

2016年からの改正では、教育を受けた看護師が医師による認知行動療法をサポートできることとなりました。具体的には、

初回は30分以上の診察をして看護師が同席
医師が計画を作成して看護師に指示
看護師が30分以上面談し、その後医師が5分以上面談
最後（16回目）の面談で医師が評価し、再発予防の指導をする

このようなステップで行っていきます。毎回の医師の面談が30分→5分になることで、認知行動療法の普及を図ったのです。現場の感覚としては、これでも普及はなかなか厳しいと思います。

②ワークブックなどの本を利用して自分で行う

認知行動療法では、さまざまな本も出版されています。様々な本がありますが、難しくない本がいいです。わかりやすくてサクサク読める本を選びましょう。ワークブックのように、実際に自分で書きこんでいけるような本がお勧めです。

認知行動療法のワークブック

まずはこのような本を使って、自分でやってみるのも方法です。しかしながら一人でやっていくのは限界があり、客観的に見れない部分がどうしても出てきてしまいます。自動思考やスキーマにうまく気付けなかったり、認知の修正がうまくできません。

家族や友人に協力してもらいながら進めていければよいのですが、これは自分の内面を明かすことになりますので、なかなかできないと思います。

③診察の中で医師と行っていく

医師は診察の中で、さまざまな精神療法を意識しながら治療をすすめています。その中でも認知行動療法は日々の出来事を扱っていくので、短時間の外来でも行いやすいです。

患者さんに自分で考えてもらうという過程は抜けていますが、日々の出来事から患者さんの自動思考やスキーマを見出して、それに対して助言をすることはよくあります。

患者さんの方から希望して、こまめに認知行動療法を行っていくこともあります。その場合はまず、認知行動療法について本で勉強していただきます。そしてワークシートで出来事をまとめてきていただき、完成したものを持ってきていただいて話し合います。

この方法でした10分程度で診察していけるので、外来でも認知行動療法を行っていくことができます。

④集団認知行動療法に参加する

認知行動療法には、集団で行う方法もあります。4～8人程度でグループを作り、一緒に勉強していきます。

集団での認知行動療法のメリットは、大きく２つあります。

料金が安くなること
仲間（ピア）の力があること

料金に関しては、一般的なクリニックでは自費診療になります。1回のセッションが3000円ほどで、全部で3～4万となります。病院やクリニックによっては、デイケアのプログラムとして保険適応で実施できるところもあります。その場合は、3割自己負担の方で1000円ほどになります。

もうひとつの魅力は、仲間（ピア）の力が期待できることです。一緒に勉強していく患者さんは仲間になります。同じように悩みを抱えて、認知行動療法を受けているのです。自然と仲間としての絆が生まれ、支えあいが生まれてきます。

仲間の効果が特に大きいのは、不安の認知行動療法です。不安を克服していくには、行動をしていく必要があります。その時に仲間の存在は、勇気につながるのです。

デメリットもあります。出来事の内容が個人的すぎる方、他人に対して攻撃的になってしまう方などでは集団での認知行動療法は向きません。集団での認知行動療法が向くかどうかは、主治医の先生と相談してください。

⑤インターネット認知行動療法に参加する

最近では、インターネットを利用した認知行動療法サービスも作られています。代表的なサービスをご紹介させていただきます。

U2プラス：うつ病の当事者の方が作られたサービスです。うつ病の認知行動療法をもとにした患者さんコミュニティーが、サービス内で出来上がっています。

ここトレ：認知行動療法の第一人者の大野裕先生の作られているサービスです。認知行動療法の切り口で、具体的なストレス対処法を教えてくれます。

ここれん：千葉大学が作っているサービスで無料です。7コラム法をインターネット上でできるようになっています。

インターネット認知行動療法は、海外ではさまざまなシステムが開発されています。治療をサポートしてくれる有力なツールとなっていて、論文などでも成果が報告されています。

インターネット認知行動療法の一番のデメリットは、専門家との関わりがないことです。このために問題になるのは、途中で続けられなくなって止めてしまうことです。その点U2プラスではコミュニティーを作ることで、仲間による支え合いができるメリットがあります。

インターネット認知行動療法を行う場合は、主治医にも相談して治療と並行して行っていきましょう。

まとめ