双極性障害（躁うつ病）の診断基準と診断の実際

元住吉こころみクリニック: 2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック

双極性障害（躁うつ病）は、気分の高揚した「躁」と気分が落ち込んだ「うつ」を繰り返す病気です。

そう聞くと分かりやすい病気に聞こえるかもしれません。実際には非常に診断が難しく、専門家でも長年かけてようやく双極性障害の診断にたどりこともしばしばあります。

双極性障害の診断は、診断基準に基づいて過去の症状を問診していくことで行っていきます。しかしながら、患者さんから過去の症状を正しく聞き出せないと、診断ができないのです。

ここでは、双極性障害の診断の実際をお伝えし、最後に診断基準をみていきたいと思います。

１．双極性障害の診断は難しい

双極性障害の診断は非常に難しいです。

双極性障害Ⅰ型の躁状態がみられれば、双極性障害と診断することはそこまで難しいことではありません。しかしながら双極性障害Ⅱ型は、とくに診断が非常に難しい病気です。専門家であっても診断に苦慮することはよくありますし、長年かけてようやく双極性障害の診断にたどり着くことがあります。

最終的に双極性障害と診断された患者さんの７割ほどは、他の精神疾患の診断をつけられたことがあります。また、最初に精神科を受診してから双極性障害と診断されるまでに、平均で4.6年かかっているという最近の報告もあります。私も途中で診断を変更することがあります。

どうして診断が難しいのかというと、以下の４つの理由があります。

調子が良い＝普通と感じてしまう
うつ状態は見分けがつかない
うつ状態の方が圧倒的に長い
双極性障害は合併症が多い

人は調子がよいことは当たり前に感じます。問題意識をまったく持たずに普通と感じるので、患者さんの口から軽躁状態が語られることは少ないのです。

うつ状態は、うつ病と基本的な特徴はかわりません。ちょっとした違いもあるのですが、それを見分けるのは非常に難しいです。また、病気で苦しむ期間はうつ状態の方がはるかに長いので、患者さんも「うつ病」と思い込んでしまいます。

また、双極性障害は合併症が非常に多い病気です。合併症が重なると、症状が合わさって複雑なあらわれ方になります。

２．双極性障害は早期発見・早期診断が大切

社会的損失を防ぎ、適切な治療薬を使って、予防的なアプローチをするためにも、双極性障害は早期診断が求められます。

双極性障害は診断がとても難しいのですが、早期発見や早期診断が非常に大切な病気です。その理由としては大きく３つあります。

１つ目の理由が、デメリットによる社会上の損失を防ぐためです。

双極性障害は症状に躁とうつの波があるため、ともすれば家庭や社会での人間関係が不安定になりがちです。双極性障害の患者さんは能力的には優れている方が多いのですが、組織の中でうまく対応できなくなってしまいます。

躁状態になってしまうと、人間関係の悪化を招いて仕事をやめざるを得なくなったり、家庭においても配偶者との関係がうまくいかず離婚に追い込まれることも珍しくありません。こうした損失を防ぐためにも早期発見と診断が望まれるのです。

２つ目の理由は、うつと誤診されると治療薬が異なるためです。

うつ病と双極性障害のうつ状態は、症状としては大きく変わらないことも多いです。ですが治療薬は全く異なります。うつ病では抗うつ剤が効果を発揮しますが、双極性障害では抗うつ剤の反応が乏しかったり、躁転させてしまうこともあります。

また、治療が長引くにつれて様々な精神疾患を合併してしまうことがあります。症状も複雑になってしまい、薬の効きも悪くなってしまうことがあります。

３つ目の理由は、双極性障害の予防という面からの理由です。双極性障害の患者は気分に波があり、抑うつ状態を繰り返すのが一般的でです。要するに再発が起こりやすい傾向があるのです。これを防ぐために、治療には予防という見地からのアプローチが必要になります。

３．軽躁症状は気づけないことが多い

「調子がよいこと＝普通」と感じてしまうため、軽躁症状に気づけないことが多いです。

双極性障害の患者さんは、軽躁状態にあるときは「調子がよいこと＝普通」と感じます。周りから見ても「テンションが高くて別人みたいだ」と感じても、それによって大きな問題にいたらないことも多いです。このため、自覚もなければ周囲から指摘されることも少ないので、双極性障害の軽躁症状には気づけないことが多いのです。

そして本人や周りが困るのは、うつ症状がみられてからです。うつ状態になってはじめて病院に受診するので、その時の症状ではうつ病にしか見えません。精神科の診察では患者さんの言葉に頼る部分も大きいので、うつ病と誤診されてしまうケースも少なくありません。

見逃しを防ぐために、まずは双極性障害を疑うことから始めます。うつ病に典型的でない特徴を認めた時には、軽躁状態がなかったのかを疑って質問していきます。過去の気分も確認はしますが、本人は覚えていないことが多いです。ですから、行動に焦点をあてて問診をしていきます。

「寝てなくてもバリバリ頑張れる時はありませんでしたか？」
「何でも自信をもってとりくめている時期はありませんでしたか？」
「どんどんアイデアが浮かんできて物事に取り組めたときはありますか？」
「今思い返すと思い切ったことをしたなぁと思うことはありませんか？」
「うまくいっているのに、何だかイライラすることはありませんでしたか？」

などといって、ポジティブな面から確認をしていきます。

「調子が高すぎたときはありませんか？」
「元気があり過ぎたときはありませんか？」

というネガティブな問いかけでは拾えません。このように意識して問診をしても、なかなか拾うことは難しいです。薬への反応や治療の中での経過をみて、時間をかけて診断をしていくこともあります。

４．うつ症状を見極めるのは難しい

「双極性障害を疑ってかかること」が大切です。

うつ状態では、うつ病なのか双極性障害なのかを見極めるのは非常に難しいです。症状の違いは確かにありますが、後から振り返って感じる程度のことも多いです。実際には治療経過の中で分かってくることも多いのです。

早くから双極性障害を疑うにはどのようにすればよいのでしょうか？それには２つの段階があります。

初めの段階で疑うこと
治療がうまくいかない時に疑うこと

双極性障害の患者さんに多い特徴があると感じたら、注意してみていくことが大切です。もしかしたら双極性障害の可能性もあるなと思って診察をしていると、症状の違いに気が付けることがあります。

また、治療がうまくいかない時には疑ってみることも必要です。双極性障害の患者さんでは抗うつ剤の反応が悪いことも多いです。

それでは双極性障害の患者さんでは、どのような特徴があるのでしょうか。JET試験とよばれる、双極性障害のうつ状態の患者さん114人とうつ病でうつ状態の患者さん334人を比較して分析した報告があります。これによれば５つの要素が、双極性障害と関連が大きいと結論付けています。２つ該当すれば、ほぼ双極性障害で間違いがないという結果になっています。

抗うつ剤による躁転
混合状態
１年で２回以上の繰り返し
初発年齢が２５歳未満
自殺企図歴

因子数	感度	特異度
１つ以上	84.5%	68.1%
２つ以上	41.7%	94.1%
３つ以上	20.4%	100%
４つ以上	4.9%	100%
すべて	1.9%	100%

それ以外にも、双極性障害に多い特徴を以下にまとめます。

症状が不ぞろい
症状が変化しやすい
気分反応性を認める
不安や焦燥感が強い
身体的な症状（頭痛や腰痛など）が少ない
過眠や過食がみられる
幻覚や妄想が認められる
家族に双極性障害の方がいる
季節性がある（冬季うつ病）
産後うつ病である

５．双極性障害ではうつ状態の期間が長い

一生のうちで躁状態は1～10％に対して、うつ状態は30～40％の期間を占めます。

双極性障害の方の一生という長さで見た時に、それぞれの状態はどれくらいあるのでしょうか？双極性障害Ⅰ型の患者さんでは、以下のグラフのようになります。

普通に過ごしていられる寛解期と呼ばれる割合は50％強になります。双極性障害は苦しむ期間が非常に長い病気なのです。そのうちで躁状態は5～10％となります。うつ状態は30％ほどです。うつ状態の方が数倍長いのです。

双極性障害Ⅱ型では、もっとこの差が大きくなります。双極性障害の患者さん86人を13年間追跡した研究では、躁状態が2％、混合状態が5％、うつ状態が93％となっています。うつ状態が非常に長いのです。

６．合併症の多さが双極性障害の診断を複雑にする

不安障害・依存症・摂食障害・パーソナリティ障害などの合併が多く認められます。

双極性障害は、複数の心の病を抱える方が多いです。これは双極性障害Ⅰ型だけでなく、双極性障害Ⅱ型にもいえることです。双極性障害Ⅱ型では、実に60％の患者さんで3つ以上の精神疾患を合併するといわれています。

この合併症の多さが、双極性障害の症状を複雑にし、診断や治療を難しくしているのです。双極性障害の合併症として最も多いのが不安障害です。およそ75％の方に、パニック障害や社会不安障害などの何らかの不安障害が合併しているといわれています。

依存症を抱える方も多いです。アルコールや薬物といった物に対する依存では、双極性障害Ⅰ型で過半数、双極性障害Ⅱ型で37％という報告があります。ギャンブルや買い物といった行為に対する依存につながることもあります。

摂食障害の方も多く、拒食症というよりは過食症の方が多いです。双極性障害Ⅱ型の患者さんでは、14％で一生のうちに摂食障害が認められると報告されています。

また、気分の波に左右されて生きていくことで、考え方や行動が極端になってしまって、パーソナリティとして固定化されてしまうことがあります。このパーソナリティのために、うまく周りに適応できないとパーソナリティ障害と診断されます。境界性パーソナリティ障害の合併が多いです。

７．双極性障害の診断基準

双極性障害を疑って症状をいかに聞きだすことができるかが、診断のポイントになります。

それでは最後に、双極性障害の診断基準をみてみましょう。双極性障害はその程度によってⅠ型とⅡ型に分けられます。

双極性障害Ⅰ型：躁病エピソード＋抑うつエピソード
双極性障害Ⅱ型：軽躁病エピソード＋抑うつエピソード

＜躁病エピソード＞

気分が持続的に異常に高揚し、開放的、易怒的になる。亢進した活動や活力がある。このような期間が少なくとも１週間、ほぼ毎日続く。

以下のうち少なくとも３つ（気分が易怒性のみでは４つ）を認める。
①自尊心の肥大・誇大
②睡眠欲求の減少
③普通より多弁・しゃべり続けようとする切迫感
④観念奔逸・いくつもの考えがわいてくる
⑤注意散漫
⑥目標志向性の活動・精神運動焦燥
⑦まずい結果につながる活動に夢中になること

社会的・職業的機能に著しい障害を引き起こしている

何らかの物質によるものではない

＜軽躁エピソード＞

気分が持続的に異常に高揚し、開放的、易怒的になる。亢進した活動や活力がある。このような期間が少なくとも４日間、ほぼ毎日続く。

以下のうち少なくとも３つ（気分が易怒性のみでは４つ）を認める。
①自尊心の肥大・誇大
②睡眠欲求の減少
③普通より多弁・しゃべり続けようとする切迫感
④観念奔逸・いくつもの考えがわいてくる
⑤注意散漫
⑥目標志向性の活動・精神運動焦燥
⑦まずい結果につながる活動に夢中になること

症状がないときとは異なり、明らかに機能的変化がある

変化が他者から観察できる

社会的・職業的に著しい障害を引き起こしたり、入院を必要とするほどではない

物質によるものではない

＜抑うつエピソード＞

以下の症状のうち５つが２週間の間に認められ、そのうち少なくとも一つは①か②
①抑うつ気分
②興味や喜びの喪失
③体重の増減・食欲の異常
④睡眠障害
⑤精神運動焦燥・精神運動制止
⑥疲労感・気力低下
⑦無価値観・罪責感
⑧思考力低下・集中力低下
⑨希死念慮

苦痛が明らかか、社会的・職業的な機能障害を認める

物質によるものではなく、その他の病気によるものでもない