水溶性プレドニン点滴の効果と副作用

元住吉こころみクリニック: 2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック

水溶性プレドニン(一般名：プレドニゾロン)は、1961年に塩野義製薬が発売した注射薬のステロイド薬になります。ステロイドの内服薬で最もよく使われるプレドニンの、点滴バージョンともいえます。

このステロイドの効果として、

抗炎症作用
免疫抑制作用

を期待して、アレルギーやリウマチなどの自己免疫疾患、さらには癌領域や感染症領域にも広く使用されているお薬です。今や水溶性プレドニンを使用しない領域はないのではないかと思うくらい、多く使われるお薬です。

一方で水溶性プレドニンは、様々な副作用があります。そのため水溶性プレドニンは「背に腹は代えられない」ような、本当に使わなければならない時にだけ使用します。

ここでは、水溶性プレドニン（プレドニゾロン）の効果と特徴についてみていきましょう。

１．水溶性プレドニンのメリット・デメリットは？

＜メリット＞

中時間作用型で効力も中等度のため投与量が変更しやすい

＜デメリット＞

様々な全身の副作用が出現する
投与量が増量する場合硬質コルチコイドの副作用が問題になる

内服薬のプレドニンは、わが国では最も広く使用されているステロイド内服薬です。広く使われているということは、それだけ各々の疾患に対しての内服薬のプレドニンの有用性を示したデータも多いということになります。

種々のガイドラインでも、データをもとに○○の疾患に対してはプレドニンを○○mg使用するようにと、ステロイドではなくプレドニンを基準とされていることもあります。プレドニンはPSLと略しますが、もしガイドラインなどをみてPSLを○○mgと書かれていたら、それはプレドニンのことを意味しています。

経口薬のプレドニンがなぜ最も処方されているかというと、効果も作用時間もステロイド内服薬の中で中間的な点があげられます。プレドニンは、生物学的半減期が12～36時間といわれています。大体半日程度で効果が無くなってくるというイメージです。

そのため投与量が多い場合は、1日2回に分けてみたりと小回りが利きます。特に症状の変動が激しい病態の場合は、プレドニンが第一選択肢として使用されます。

水溶性プレドニンは、このプレドニンの注射薬です。主成分は、プレドニンと同じプレドニゾロンになります。そのため水溶性プレドニンは経口同様に、この効果と作用時間が中間的という点は同じです。一方で、経口薬のプレドニンほどは第一選択肢にはならない印象があります。

その最大の理由としては、水溶性プレドニンは量が増えれば増えるほど硬質コルチコイドが過剰に投与されてしまうことが、多くの場合にデメリットになるためです。

ステロイドは糖質コルチコイドと硬質コルチコイドに分けられますが、ステロイドを使用する時には糖質コルチコイドの

抗炎症作用
免疫抑制作用

の2つに期待して投与することが多いです。そのため硬質コルチコイドの作用はない方が良いのです。

具体的に硬質コルチコイドは、水分や塩分を体内にため込む作用があります。これによって高血圧や心不全が引き起こされるため、硬質コルチコイドの作用は副作用となってしまうことが多いです。

内服薬のプレドニンであれば、この硬質コルチコイドが気になるくらいの大量には使いません。しかし点滴で投与量が増えれば、硬質コルチコイドが無視できないことが多いです。

そのため高用量のステロイドが必要な場合は、水溶性プレドニンと同じ中間型でありながら、硬質コルチコイドの作用がより弱いソルメドロール(メチルプレドニゾロン)を点滴では投与することが多いです。

ただし投与量がそこまで増えなければ、水溶性プレドニンでも少ない副作用で対応できます。その場合でも、ステロイドは硬質コルチコイド以外にも様々な作用が働き、全身に副作用が出現するため注意が必要です。

２．水溶性プレドニンの剤形・薬価は？

水溶性プレドニンは注射薬のみになります。古いお薬でジェネリック医薬品も登場しています。

水溶性プレドニンは、

水溶性プレドニン10mg
水溶性プレドニン20mg
水溶性プレドニン50mg

の注射剤が先発品として発売されています。水溶性プレドニンは大部分は点滴で使用すると思います。一方で病態によっては、

筋肉注射
関節内注射
髄腔注射

など局所の部位に直接投与することも適応となっています。

それでは薬価をみていきましょう。先発品である水溶性プレドニンは、以下のようになります。

	剤形	薬価	3割薬価
水溶性プレドニン	10mg	113円	33.9円
水溶性プレドニン	20mg	203円	60.9円
水溶性プレドニン	50mg	467円	140円

※2016年9月17日の薬価です。

一方の後発品のプレドニゾロンは、以下の価格です。

	剤形	薬価	3割薬価
プレドニゾロンコハク酸エステルNa	10mg	103.1円	30.9円
プレドニゾロンコハク酸エステルNa	20mg	171円	51.3円

※2016年9月17日の薬価です。

このように、先発品も後発品も薬価はあまり変わりません。先発品自体がかなり安いため、ジェネリック医薬品も薬価が変わらない結果となりました。

３．水溶性プレドニンの適応疾患・投与量は？

水溶性プレドニンは、プレドニンの注射薬と非常に多岐にわたる疾患に対して適応があります。一方で投与する時は、プレドニンの1.5倍から2倍と増量して水溶性プレドニンを投与することが多いです。

プレドニンの治療する疾患としては、ステロイドの以下の2つの作用を期待できるものです。

抗炎症作用
免疫抑制作用

ステロイドが効力を示す病態は無数にあります。添付文章が作成された後も、様々な研究でステロイドの効果が認められ、現在も適応疾患がどんどん増えています。大まかにあげると、

内分泌疾患：慢性副腎皮質機能不全・甲状腺疾患など
リウマチ疾患(膠原病疾患)：関節リウマチ・エリテマトーデス（SLE）・多発性筋炎（皮膚筋炎）・強皮症など
川崎病
腎疾患：ネフローゼ及びネフローゼ症候群
心疾患：うっ血性心不全
アレルギー性疾患：気管支喘息・化学物質によるアレルギー・中毒（薬疹・中毒疹を含む）
感染症：抗菌薬と併用
血液疾患：溶血性貧血・白血病・再生不良性貧血，
消化器疾患：限局性腸炎・潰瘍性大腸炎・劇症肝炎、
癌疾患：全身状態の改善
肺疾患：サルコイドーシス・間質性肺炎
神経疾患：脳脊髄炎・末梢神経炎・筋強直症・重症筋無力症・多発性硬化症
整形外科疾患：強直性脊椎炎
産婦人科疾患：卵管整形術後の癒着防止
皮膚科疾患：軟膏が効かない重症皮疹
眼科疾患：点眼が不適当又は不十分な場合・眼の炎症疾患
耳鼻咽喉科疾患：中耳炎・メニエル病・アレルギー性鼻炎・喉頭炎・喉頭浮腫

これは、よく使用される疾患を抜粋したものです。ここに記載されていない疾患でも、プレドニンは投与されます。プレドニンはこのように、非常に多くの疾患で使われるお薬です。

こうした多くの疾患に使用されているプレドニンが内服できなくなった際に、点滴で投与する水溶性プレドニンが登場します。この時プレドニンから水溶性プレドニンに切り替える際の量ですが、経口のプレドニンの1.5倍から2倍に水溶性プレドニンの場合は増量することが多いです。

経口薬のステロイドは非常に吸収率が良く、内服した量のほぼ100％が効果を発揮します。一方でステロイドは水に溶けづらいため、水溶性プレドニンなどの注射薬はエステル化して静脈投与します。

この時、体内でエステル化が分解されてからステロイドの効果を発揮するともいわれているので、水溶性プレドニンの場合は投与した量が100％効果を発揮するわけではないとされています。しかし個人差も大きく、経口薬と静脈薬でそこまで差はないとしている論文もあるため一定の見解は得られていません。

そのため、

ステロイドを使用する病気の状態
ステロイドの副作用のリスク
その他腎臓、肝臓含めて全身状態

をみながら、主治医が水溶性プレドニンの量を調整してくれると思います。一つ言えるのは、内服薬の倍量が投与されているからといってびっくりする必要はないということです。

４．水溶性プレドニンの副作用の特徴

水溶性プレドニンの投与量及び投与期間によって、出現する副作用および頻度が大幅に変わります。最も多いのは満月用顔貌です。

水溶性プレドニンの添付文章では 430例中、副作用は37 例（8.6％）に認められました。主なものは、

消化管潰瘍が20件(4%)

に認めたとされています。しかし水溶性プレドニンは、

投与量
投与期間

で全く副作用の出現頻度が違います。さらにいえば、

年齢
体の大きさ
肝臓や腎臓の機能状態
ステロイドを使用する病態
他にある病気の有無

によっても副作用は大幅に変わります。そのため、どの副作用がどれくらい起きるかは個々人によって大きく異なります。代表的な副作用としては、

満月様顔貌・肥満（ステロイドによる脂肪細胞の増殖および水分を体内に取り込む作用で起きます。)
細菌やカビなどの感染症に弱くなる(免疫を抑えるため防御が下がります。普段なら感染しないような特殊な菌にも感染しやすくなります。)
糖尿病(ステロイドが筋肉や脂肪を燃やし血糖値を上昇させます)
胃潰瘍・十二指腸潰瘍(ステロイドが胃腸に働くことでストレスがかかります)
高血圧・浮腫（ステロイドで血管が収縮します。さらに水分やNaを貯留するため血管内の水分が増えます。）
肝機能障害（ステロイドが肝臓を通して炎症を抑えるため負担がかかります）
緑内障・白内障（ステロイドで眼圧が上がったり、目のレンズが濁ったります）
精神障害(ステロイドでイライラしたり眠れなくなります)
骨粗鬆症(ステロイドは骨にも作用し、骨密度が低下します)
筋力低下(ステロイドによる筋肉を分解する作用で筋力が低下します)
月経異常（ステロイドホルモンは性ホルモンと似ている部分があるため、生理不順が起きます）
ニキビ・皮下出血(皮膚の代謝異常でおきます。ステロイドで皮膚や筋力が衰え出血しているように見えます)

ここにあげたのは、代表的なものです。糖尿病や高血圧、緑内障などが持病である人は、病状の悪化に特に注意が必要です。内服薬のプレドニンと副作用対策は同じため、気になる人は「プレドニンの副作用の対策」を一読してみてください。

５．水溶性プレドニンの安全性は？

水溶性プレドニンは、絶対に感染している部位に直接投与してはいけません。それ以外の病気には投与可能です。また併用できない内服薬はありませんが、様々なことに注意が必要です。

まず水溶性プレドニンの禁忌ですが、

感染症のある関節腔内，滑液嚢内，腱鞘内又は腱周囲［免疫機能抑制作用により，感染症が増悪することがある。］
動揺関節の関節腔内［関節症状が増悪することがある。]

は絶対に禁忌となっています。特に関節などに感染があるところに直接免疫を抑制するステロイドを投与すると、一気にばい菌が繁殖する可能性があるからです。

次に原則禁忌ですが、

感染症・全身の真菌症の患者［免疫が抑制されるため］
結核性疾患の患者［免疫が抑制されるため］
消化性潰瘍の患者［胃潰瘍が悪化するため］
精神病の患者［中枢神経に作用して精神症状が悪化するリスクがあるため］
単純疱疹性角膜炎の患者［免疫が抑制されるため］
白内障や緑内障の患者［水晶体線維や眼圧に影響するため］
高血圧症の患者［電解質代謝作用により、高血圧症が悪化するため］
電解質異常のある患者［電解質代謝作用により、電解質異常が悪化するため］
血栓症の患者［血液凝固促進作用により、血栓症が悪化するため］
直近に手術を行った患者［創傷治癒が障害されることがあるため］
急性心筋梗塞を起こした患者［心破裂を起こしたという報告があるため］
ウィルスやカビなど眼に感染している病気がある患者［症状が増悪することがある。］

これら12項目が示されています。ただし「原則」禁忌と、原則の二文字が記載されています。これは、上記の疾患の患者さんには投与しないことを原則としますが、特に必要とする場合には慎重に投与するということです。

水溶性プレドニンなどのステロイドは、必要とする場合にのみ投与するお薬です。多少の副作用があっても、「背に腹は代えられない」状態で使われるのです。

その他、禁忌までは行かなくても気を付けた方が良いとされている疾患は、

糖尿病の患者（血糖値が上昇するリスクがある）
骨粗鬆症の患者（骨がもろくなる可能性がある）
腎不全の患者（腎機能を悪化させる可能性がある）
肝機能低下・脂肪肝の患者（脂質代謝に働き、肝機能が悪くなる）
脂肪塞栓症の患者（脂質代謝に関与し、塞栓がさらにできる可能性がある）
重症筋無力症の患者（初期に症状が一時的に悪化することがある）
甲状腺機能低下の患者（甲状腺機能が悪化することがある）

の7項目が挙げられます。しかし先ほど同様に、①～⑦の項目は、ある程度他のお薬でコントロールができる病気です。

このように悪化するリスクのある病気をみてきましたが、大切なことは、「他に持病があるか？」「今までに大きな病気は何かあるか？」と聞かれて、自分で勝手に省略しないことです。

特に目の疾患は関係ないだろうと、あえて医師に言わない患者さんもいます。しかし白内障や緑内障があるのに知らずに水溶性プレドニンを投与してしまい失明してしまったら、水溶性プレドニンを中止しても時すでに遅しになってしまいます。

また、内服薬も気を付けなければいけない薬があります。

フェノバルビタール・フェニトイン・リファンピシン(プレドニン自体の作用が弱まります)
アスピリン・アスピリンダイアルミネート・サザピリン(サリチル酸中毒を引き起こす可能性があります)
ワルファリンカリウム(抗凝固作用を弱めます)
経口糖尿病薬、インスリン製剤(経口糖尿病用剤・インスリン製剤の効果を減弱させます)
利尿剤(低カリウム血症を引き起こします)
活性型ビタミンD₃製剤(高カルシウム血症を引き起こします)
シクロスポリン(ステロイド大量投与にてシクロスポリンの血中濃度の低下があります)
エリスロマイシン(プレドニンの作用が増強します)
パンクロニウム臭化物，ベクロニウム臭化物(筋弛緩作用が減弱又は増強すると報告があります)

以上のお薬をよく使う場合は、プレドニンの効果が増強・減弱するため、それを予測して投与量を調整します。また電解質異常や血糖上昇などの副作用が出現するため、結果としてお薬の効果を弱めたり、他の薬の副作用と合わさって効果が大きくなったりします。

ただし水溶性プレドニンは入院中に使用することがほとんどのためこの辺りの量の調整は安心して良いと思います。

６．水溶性プレドニンと他のステロイドの比較は？

水溶性プレドニンは、中間作用型のステロイドです。力価もステロイド内服の中ではちょうど中間に位置します。

ステロイド点滴薬は多くのお薬が登場しています。それらのお薬の中で水溶性プレドニンはどういった位置のお薬になるか見てみましょう。

まずステロイドは、

短時間作用型(血中半減期1時間程度・生物学的半減期8～12時間)
中間作用型(血中半減期2.5時間程度・生物学的半減期12～36時間)
長時間作用型(血中半減期3.3時間程度・生物学半減期36～54時間)

の3種類に分けられます。生物学的半減期の期間が、お薬の効き目が無くなってくる時間だと思ってください。時間に幅があるのは、

年齢
体の大きさ
肝臓や腎臓の機能状態
ステロイドを使用する病態

などによって非常に個人差が大きいお薬だからです。

この中で水溶性プレドニンは、中間作用型のお薬にあたります。つまり半日から1日程度効果が持続するお薬になります。そのため一般的には、水溶性プレドニンの内服は少量だと1日1回、大量に投与する場合は2回に分けることが多いです。

次にステロイド自体の強さですが、ステロイドはさらに2種類のホルモンに分けられます。

糖質コルチコイド(抗炎症・免疫抑制作用、たんぱく質異化作用、糖代謝作用、骨代謝作用)
硬質コルチコイド(水・電解質代謝作用)

ステロイドの治療を期待するのは、大部分が糖質コルチコイドの抗炎症、免疫抑制作用です。一方の硬質コルチコイドは、水・電解質代謝作用によってNa(塩分)が体内貯留する作用を引き起こします。Naが体内に貯留することで、高血圧やむくみなどの副作用を起こします。

つまり抗炎症・免疫抑制作用を期待してステロイドを投与する場合は、糖質コルチコイドの力が強くて硬質コルチコイドの力が弱い方が良いことになります。

このステロイドの強さを表すのに、力価という言葉を使用します。一般的にはヒドロコルチゾンの糖質コルチコイド、硬質コルチコイドの力価を1として基準とすることが多いです。

この場合、水溶性プレドニンの糖質コルチコイドの力価は4、硬質コルチコイドの力価は0.6となります。力価で計算して投与量を調整するため、この力価の大きさで病気に効きやすさが変わるわけではありません。力価が強いということは、少量でガツンと効くという意味です。

一方で短時間作用型のヒドロコルチゾンは、糖質コルチコイドの力価を4にする量を内服すると、硬質コルチコイドの力価も4になります。

つまり水溶性プレドニンと同じ効果をヒドロコルチゾンに求めると、硬質コルチコイドの量が0.6対4になるのです。このため短時間作用型のステロイドは、むくみや高血圧の副作用が非常に多くなります。

このように、

水溶性プレドニンは長時間作用型のステロイドと比べて小回りが効きやすく投与量を調整しやすい。
水溶性プレドニンは短時間作用型のステロイドと比べて硬質コルチコイドの副作用がでにくい。

の2つの特徴から幅広く使用されています。

また注射薬独特の特徴として、どうやってエステル化したかという違いがあります。プレドニン含めてステロイドは、元々水に溶けづらい物質です。そのため、エステル化といって水に溶けやすくする処理をされているのですが、水溶性プレドニンはコハク酸エステル化合物によってエステル化されます。

エステル化が問題になるのが、アスピリン喘息です。コハク酸エステルを投与すると、アスピリン喘息では喘息症状が悪化してしまうために禁忌となっています。そのアスピリン喘息の場合は、

水溶性ハイドロコートン
デカドロン
リンデロン

などのリン酸エステルステロイド製剤で加療します。

７．水溶性プレドニンが向いてる人は？

＜向いてる人＞

経口のプレドニンから点滴に切り替える人

水溶性プレドニンは最もよく使用される経口プレドニンの注射薬です。プレドニンは、

抗炎症作用・免疫抑制作用を期待する病態

の場合は、まずプレドニンから処方する場合がほとんどです。ステロイドの内服薬＝プレドニンといっても過言ではないくらい多くの方に処方されています。このプレドニンが状態が悪くなって内服が難しくなった場合に水溶性プレドニンの点滴で対応します。

特にプレドニンで病気が安定していた人は、同じ内容である水溶性プレドニンがより良い適応になると思います。一方でステロイドが必要である病気が悪くなってお薬が飲めなくなった人は、要注意です。

場合によってはステロイドの量を増やす必要が出ていきます。その場合はメチルプレドニゾロンなど、もっと硬質コルチコイドの作用が弱いステロイド注射薬に変更する可能性があります。

８．ステロイドとはどんな物質で、どのような作用があるか？

ステロイドは、体の副腎皮質ホルモンとして作られている物質です。

ステロイドホルモンは、実は体の中で作られているホルモンです。副腎でコルチゾール（ヒドロコルチゾン）に換算して、１日当たり5～30mgのステロイドが分泌されています。一日の中でも分泌量は変化していて、朝に多く分泌されて夜に低下していくホルモンです。

ステロイドホルモンは一言でいうと「ストレスなどの負荷に対して、体が負けずに元気になれ！」と命令するホルモンです。ですから抗ストレスホルモンともいわれます。そのため一部の臓器に作用せず様々な臓器に作用します。

どのように元気にするかというと、攻撃のスイッチを入れる代わりに防御のスイッチを切る作用のあるホルモンなのです。朝にステロイドホルモン量が多いのは、活動性が上がるために攻撃のスイッチを入れる必要があるからです。つまりステロイドは良い面ばかりではなく悪い面もたくさんあります。

ステロイドは副腎から作られたホルモンの総称です。実はステロイドは、

糖質コルチコイド
硬質コルチコイド
性ホルモン(男性ホルモン・女性ホルモン)

など実に多彩なホルモンが含まれています。ステロイド薬は、糖質コルチコイドと硬質コルチコイドの2種類の作用が主に含まれています。

糖質コルチコイド(コルチゾール・コルチゾン)の作用としては、

	作用機序	副作用
抗炎症作用	炎症性の物質抑制（サイトカイン抑制）炎症の経路抑制（アラキドン酸カスケード抑制）
免疫抑制作用	好中球、マクロファージなど体を守る免疫細胞の抑制抗体産生の抑制(免疫反応の抑制)	感染しやすくなる
骨代謝作用	腸管のカルシウム吸収抑制骨の細胞の分化抑制、破壊促進	骨粗しょう症
タンパク質異化作用	筋肉のたんぱく質を分解	筋力低下
糖代謝作用	血糖値を上げる	糖尿病
脂肪代謝作用	体脂肪増加コレステロール上昇	脂質異常症満月様顔貌