全般性不安障害（GAD）の診断基準と実際の診断の流れ
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック
全般性不安障害（GAD）とは、日常生活での様々なことに過剰に不安や心配になってしまう病気です。
そのせいで睡眠障害や集中力低下などの精神症状、身体の緊張や自律神経症状などから、生活に支障がでてしまって本来の活動が妨げられてしまいます。
全般性不安障害は慢性的な不安や心配の病気ということになりますが、これは他の様々な病気でもみられるため、病気としての輪郭がはっきりとしないのです。このため診断基準としても、まだまだ定まっていない病気になります。
このため医師の考え方も様々で、全般性不安障害は複数の医師での診断一致率がもっとも低い病気ともいわれています。
さらに全般性不安障害の患者さんは、診断していくにも工夫が必要です。1を質問したら10以上となって返ってくるのが全般性不安障害の患者さんです。
ここでは、全般性不安障害（GAD）の診断基準をご紹介し、実際にはどのように診断していくのかをみていきましょう。
１．全般性不安障害（GAD）とは？
全般性不安障害とは、日常生活での過剰な不安と心配を中心症状とする病気です。かつて不安神経症といわれていた病気のうち、病的な慢性不安をとりだしたものです。
全般性不安障害（GAD：Generalized Anxiety Disorder）は、日常生活での過剰な不安と心配を中心症状とする病気です。全般性不安障害は、かつては不安神経症と呼ばれていた病気になります。
不安神経症は、ざっくりいってしまえば現在の不安障害全般になります。その中には急激に不安が高まる急性不安の病気と、漠然とした不安の続く慢性不安の病気が含まれていました。
その中で急性不安の病気は特徴的なので、パニック障害や社交不安障害、PTSDや強迫性障害といった形で独立していきました。慢性不安として残ったのが、全般性不安障害（GAD）になるのです。
ですが慢性不安は、冒頭でもお伝えした通り、輪郭がはっきりとしません。例えばうつ病でも、気持ちの落ち込みと共に不安が強まることはとても多いです。どのような病気であっても、不安が漠然と続くという症状は認められるのです。
さらにいってしまうと、心配性との線引きもあいまいです。心配性の方は少なくないかと思いますが、どのレベルになると病的な全般性不安障害となるのかがはっきりしません。ですから患者さん本人も病気という認識がもてず、なかなか受診に繋がりにくい病気になります。
このような状況をうけて2013年に改訂されたアメリカの診断基準であるDSM-Ⅴでは、全般性不安障害という病気をより明確なものにしようと意識されています。
全般性不安障害は、診察にも工夫が必要です。全般性不安障害の診断基準をみていきながら、実際の診断での工夫やポイントをお伝えしていきたいと思います。
全般性不安障害の症状について詳しく知りたい方は、「全般性不安障害の症状とは？心配性や神経質との違いとは？」をお読みください。
２．全般性不安障害（GAD）の診断基準とは？
DSM-ⅤとICD-10の２つの診断基準があります。全般性不安障害の考え方は年々変わっており、もっとも新しいDSM-Ⅴが一般的に使われています。
全般性不安障害のような心の病気の診断は、身体の病気のように検査で客観的に診断できるものではありません。
医師が自分の感覚で勝手に全般性不安障害と診断してしまうと、同じ症状でも人によって診断がバラバラになってしまいます。このため、全般性不安障害にも診断基準が作られていて、それに従って診断していきます。
現在では、「DSM-Ⅴ」と「ICD-10」の２つの基準があります。
DSM‐ⅤはAPA（米国精神医学会）が定めたもので、上から順番にチェックしていくと診断ができるようになっています。これに対して ICD-10はWHO（世界保健機関）による基準で、典型的な症状を文章で記述しています。
両者には相違はありますが、貫かれている精神は「医師の違いによって起こる診断の差をなくすこと」に変わりはありません。いずれの診断基準も、基準に当てはまるかどうかで病名を判断するので、「操作的診断基準」と呼ばれています。
これらの基準を採用することで、これまで多かった医者による診断のばらつきが改善されました。その一方で、文字面をおって診断してしまうと過剰診断しかねない危険性もあります。実際には症状だけでなく、病気の本質的な部分もみながら診断を行っていきます。
なお、全般性不安障害の考え方は年々変わっており、最も新しい診断基準のDSM‐Ⅴが一般的によく使われています。
３．全般性不安障害（GAD）の診断基準－DSM-Ⅴ
アメリカの診断基準であるDSM-Ⅴでは、全般性不安障害はA～Fまでの6項目をたどっていくことで診断をつけていきます。簡潔にまとめると、
- 過剰な不安や心配がある
- 不安や心配がコントロールできない
- 精神症状や身体症状がある
- 苦痛や生活への支障がある
- 他の病気や物質のせいではない
となります。それでは順番にみていきましょう。
A.（仕事や学業などの）多数の出来事または活動についての過剰な不安と心配（予期憂慮）が、起こる日のほうが起こらない日より多い状態が、少なくとも6か月間にわたる。
全般性不安障害の中心症状は、過剰な不安と心配の2つになります。6か月以上慢性的に続いていることが必要で、診断基準では心配している日の方が多いとしています。
実際の全般性不安障害の患者さんは、不安と心配に毎日悩まされている方が多いです。不安なこととしては、例として仕事や学業があげられています。年齢によっても傾向があって、日常生活での出来事に対して過剰な不安や心配がみられます。
元々の草案では、家庭・健康・経済的問題・学業/仕事のうち2つ以上となっていましたが、これでは過剰診断になる可能性があるとして、この診断基準となっています。
B.その人は、その心配を抑制することが難しいと感じている。
「こんなに心配しなくても大丈夫」と頭では分かっているのに、それを抑えることができません。全般性不安障害の患者さんでは、「大丈夫だとはわかっているんだけど心配で…」といったように、自分でも過剰だという認識がある患者さんも多いです。
この項目は、もともとは削除される予定でした。というのも、過剰な不安と感じている時点で制御できないことを意味するため、重複してしまうからです。
C.その不安および心配は、以下の6つの症状のうち3つ（またはそれ以上）を伴っている（過去6か月間、少なくとも数個の症状が、起こる日のほうが起こらない日より多い）。（注：子どもの場合は1項目だけが必要）
- 落ち着きのなさ、緊張感、または神経の高ぶり
- 疲労しやすいこと
- 集中困難、または心が空白になること
- 易怒性
- 筋肉の緊張
- 睡眠障害（入眠または睡眠維持の困難、または、落ち着かず熟眠感のない睡眠）
過剰に不安や心配をしてしまうと、それに従って精神症状と身体症状の両方が認められます。
このうち精神症状として「緊張感や過敏・集中困難・易怒性・睡眠障害」、身体症状として「易疲労感・筋緊張」の6つがあげられていて、そのうちの3つ以上が認められる必要があります。
昔の診断基準では自律神経症状も含まれていましたが、他の不安障害でも認められるとして削除されました。さらには、「緊張感や過敏・筋緊張」の2つ以外は全般性不安障害でなくても認められるとして削除される予定でした。
D.その不安、心配、または身体症状が、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
全般性不安障害と診断される病的な慢性不安は、本人が困っているか、生活に何らかの支障が生じている必要があるとされました。
このことは反対に、本人がそこまで困っていなくて、生活にも支障なく過ごせている場合は、慢性的な不安症状があっても見逃されることになります。
E.物質または他の医学的疾患の生理学的作用によるものではない
F.その障害は他の精神疾患ではうまく説明されない。
アルコールや薬物はもちろん、身体の病気ではないことが必要です。そして他の精神疾患が原因ではないことも必要です。
例えば、社交不安障害の患者さんでは、「他人から悪く思われないか」ということを恐れて、テストや仕事などを評価されることに対して不安を感じます。患者さんの不安がこれだけであれば、社交不安障害と診断されるべきです。
社交不安だけでなく、さまざまな出来事や活動に不安が広がっている場合は、全般性不安障害が合併していると診断されます。
この点が従来のDSM-Ⅳ-TRの診断基準と大きく変わっています。これまでは、「他の精神疾患の期間中にのみ起こるものではない」となっていました。このため、例えば社交不安障害を発症した後に不安が広がっても、全般性不安障害が合併しているとは診断できませんでした。
４．全般性不安障害（GAD）の診断基準―ICD-10
ICD-10はDSM-Ⅴとは全く異なっています。一番の違いは、他の精神疾患との合併を認めていないことです。
参考までにICD-10の全般性不安障害の診断基準に関して、その要点をまとめたいと思います。DSM-Ⅴとは全く異なっていることからも、病気の考え方が定まっていないことが分かるかと思います。
- 少なくとも数週、通常は数カ月、連続してほとんど毎日、不安の一次症状を示している。
- 心配(将来の不幸に関する気がかり、「いらいら感」、集中困難など)
- 運動性緊張(そわそわした落ち着きのなさ、筋緊張性頭痛、振戦、身震い、くつろげないこと)
- 自律神経性過活動(頭のふらつき、発汗、頻脈あるいは呼吸促迫、心窩部不快、めまい、口渇など）
※小児では、頻回に安心させる必要があったり、繰り返し身体的訴えをすることもあり。
- うつ病エピソード、恐怖性不安障害、パニック障害、強迫性障害の診断基準を完全に満たしてはならない。抑うつが一過性に出現することは問題ない。
ICD-10では、DSM-Ⅴで中心症状とされた「過度な心配」は必須とはなっていません。その一方で、全般性不安障害に特徴的ではないとされた自律神経症状が重視されています。
一番の大きな違いは、他の病気があったらその疾患が優先されることです。全般性不安障害が他の病気と合併することはないとしています。あくまで、他に診断がつかない時のゴミ箱のような位置づけになっているのです。
５．正常な「心配性」と病的な「全般性不安障害」の違い
全般性不安障害は、治療する意義がある慢性不安のことになります。本人の苦痛や生活への支障というだけでなく、実際の臨床では行動面から明らかに影響があれば、全般性不安障害と診断して治療するべきです。
これまで全般性不安障害（GAD）の診断基準をみてきましたが、性格の延長線上として考えるべきの正常な「心配性」と、病的な慢性不安と考える「全般性不安障害」の違いを考えていきましょう。
性格から不安になりやすい人はいます。それ自体は決して悪いことばかりではなく、不安になるから準備ができますし、不安になるから確認してミスも少なくなります。
このような性格の延長線上にある心配性は、病気として治療する意義はないかと思います。全般性不安障害という病気を診断するのはどうしてかというと、治療する意義があるからです。
つまり病的な慢性不安とは、治療する必要のある心配性といってもよいかもしれません。それではそのような心配性は、どのようにして見分ければよいのでしょうか？
最新の診断基準であるDSM-Ⅴでは、「本人が困っているか、生活に何らかの支障がある」というのを線引きにしています。確かに、困ったり支障があれば、それを治療していくべきではありますね。
非常にシンプルではあるのですが、全般性不安障害の患者さんの特徴を考えると、そんなに単純ではないのです。全般性不安障害の患者さんは過剰な不安を自覚していても、それを病気だと思ってはいないことが多いからです。
その点を考慮してDSM-Ⅴの草案では、以下のうち1つ以上が認められることを診断基準として検討していました。
- 否定的な結果が起こりうる状況に対する著しい回避
- 否定的な結果が起こりうる状況に対する準備のために著しく時間と労力をかける
- 心配のために行動と意思決定が著しく遅延する
- 心配のために安心を繰り返し求める
つまり、回避行動をとったり、準備や決断に明らかに時間がかかったり、誰かに「大丈夫だよ」という保証を求めてしまうという行動面から考えていこうとしたのです。
全般性不安障害の患者さんの中には、問題が目立つことなく過ごせていても、第三者が客観的にみれば明らかに行動面に支障があるということがあります。そのような患者さんも治療していく意義があるので、全般性不安障害と診断するべきなのです。
６．全般性不安障害（GAD）の患者さんの特徴
身体の病気が問題と考える患者さんも多く、内科などから紹介も多いです。医療にも過剰な不安や心配が向くことが多く、症状が落ちつくまで治療をすすめていくのが非常に大変です。
これまで診断基準を中心にみていくことで、全般性不安障害という病気の考え方をお伝えしていきました。続いて、全般性不安障害の実際の診断をみていきましょう。
診断基準を上から確認していけばよいと考えると、診断は簡単のように思えるかもしれません。しかしながら、全般性不安障害の診断は単純ではありません。まずは診察・診断していく時に問題となる、全般性不安障害の患者さんの特徴をみていきましょう。
- 身体の病気と考えて、内科などを受診することが多い
- 医療（精神科への通院・精神科の薬）に対しても過剰な心配をしている
- 1を質問したら10の答えが返ってくることもある
全般性不安障害の患者さんの多くは、いきなり精神科や心療内科には受診しないことが多いです。不安や心配が過剰だという認識をしていても、何か身体に問題があるのではないかというように考えがちです。
不安によって様々な自律神経症状が認められますので、まずは内科などの身体科に受診されることが多いです。精神科に受診されるのは、他の病気を合併している時や睡眠障害で困っている時くらいになります。
また、医療自体に対しても過剰な心配をしてしまうことが多いです。かなり敷居が低くなたとはいえ、いまだに精神科に対しては抵抗を感じる患者さんも少なくありません。過剰な不安や心配が精神科に通院することや精神科のお薬に対して向いてしまうと、治療が上手くすすまなくなってしまいます。
様々なことに不安になるため、診察室でも1を質問すると10以上になって返ってきたりします。医者側が必要とする情報を要領よくとることが難しく、また治療に納得してもらうのにも時間がかかります。ようやく薬を飲んでくれると思ったら、次の診察のときには自己中断しているということもしばしばです。
ですから全般性不安障害の診断と治療には、非常に医者側も忍耐がいります。時間の制約のある中、一方的に押し付けてしまうと通院してくれなくなってしまいます。
私は全般性不安障害の患者さんは、症状が落ち着くまでは15分までは覚悟して診察していました。他の病院から転院された患者さんでは、医者が患者さんにキレたり、「うちではみれません」といって紹介状を書いてきたりといったことがありました。そういうクリニックの方が、楽して収益もあがるというのが現実です。
７．全般性不安障害（GAD）の診断の実際
全般性不安障害を診断していくには、医療側の忍耐も必要になってきます。医者によって全般性不安障害の考え方も異なるため、医者によっても診断が一致しない病気です。
全般性不安障害は、まだ病気としての考え方が定まっていません。ですが、治療するべき心配や不安なのかどうかという判断は、医者としてというよりは人として判断できます。
厳密に診断基準を考えると全般性不安障害とはならなくても、治療した方がよい過剰な不安や心配は、全般性不安障害として診断して治療していくことが多いかと思います。
全般性不安障害と正しく診断されて治療していくかどうかは、実は「医療側の忍耐（モラル）」にかかっているといっても過言ではありません。
全般性不安障害の患者さんは時間と労力がかかることが多く、初診の時点で心無い医者もいます。「性格の問題だから通院は必要ない」と怒られたという患者さんもいらっしゃいました。
全般性不安障害の方は不安がつきないので、要領よく症状を伝えることができません。ですから、あらかじめ要点を箇条書きにしてメモを渡していただくことをお勧めします。すべて話さなくてはと不安になるかもしれませんが、ぐっとこらえることも大切です。ある程度の時間の枠組みを決めていきましょう。
そして全般性不安障害で大切なのは、他に合併している病気がないかを診断することです。うつ病や双極性障害の合併はないか、他の不安障害との合併はないか、アルコールなどの問題はないかなどです。
最新の診断基準では、例えばAという病気を発症してから不安が強くなり広がった場合、全般性不安障害の合併と考えるようになりました。しかしながら従来の診断基準では、このような不安はAという病気の症状とみなされていました。
この流れをうけて、いまなお全般性不安障害の診断は医者によっても異なります。診断基準の変遷を知らない医師もいますし、考え方自体も統一されていないのです。
私としては、「治療した方がよい時は全般性不安障害と診断した方がよい」と考えていますので、新しい診断基準に従って合併症として診断するようにしています。
まとめ
全般性不安障害の診断基準と、診断の実際についてみてきました。
全般性不安障害は、なかなか病気の輪郭のつかめない病気になります。このため診断基準も、医者の中でも考え方が一致していない部分があります。
そんな中、全般性不安障害の診断の実際をお伝えしました。全般性不安障害の患者さんは、その診察にとてもエネルギーが必要になります。このため、医療側の忍耐とモラルが問われるということをお伝えしてきました。
良心的な先生が質の高い診療を続けていくためには、患者さん側にも協力をしていただくことが大切です。「話を聞いて欲しい」という気持ちは当然かと思いますが、必要なことをキッチリ伝える意識が大切です。
全般性不安障害の患者さんも、落ちついてくると周りが見えるようになってきます。つらい時に受け止めてくれた先生は、他の患者さんがつらい時に時間をかけて受け止めています。調子がよい時期は、あなたの時間を譲ってあげてくださいね。
投稿者プロフィール
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック
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