双極性障害Ⅱ型でみられる症状と治療法

元住吉 こころみクリニック
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医3名、精神科医4名で協力して診療をしています。所属医師で協力して、記事を書いています。
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双極性障害(躁うつ病)は、躁とうつの気分の波を繰り返す病気です。

双極性障害には、その病気の経過によって双極性障害Ⅰ型とⅡ型に分けて診断をしていきます。双極性障害Ⅱ型は症状には大きな個人差があって、その程度が双極性障害Ⅰ型に限りなく近いものからうつ病に近いものまで様々です。

ここでは、双極性障害Ⅱ型の症状と治療について詳しくみていきたいと思います。

 

1.双極性障害Ⅱ型の症状とは?

双極性障害Ⅱ型の症状は、個人差が大きいです。多くの方に共通している点としては衝動性の高さがあり、不安障害をはじめ、さまざまな心の病を合併することがあります。

双極性障害は、その症状と病気の経過からⅠ型とⅡ型に分けることができます。

  • 双極性障害Ⅰ型:躁状態+うつ状態
  • 双極性障害Ⅱ型:軽躁状態+うつ状態

双極性障害Ⅰ型とⅡ型の違いは、エネルギーの高まった状態の程度によって分類されます。一方で、どちらもうつ状態には大きな違いはありません。躁状態と軽躁状態には、厳密なライン引きがあるわけではありません。そのおおよその程度でいうと、以下のようになります。

  • 躁状態:入院を必要とするほどの著しい状態
  • 軽躁状態:入院までは不要だが、別人のように感じる状態

躁状態は、周りから見ても明らかに異常だとわかります。

  • 大金を払ってバカ騒ぎする
  • 社長に自分の考えを直訴する
  • 昼夜を問わずに友人や家族に電話する
  • ばかげた事業投資をしてしまう
  • 見ず知らずの人と性行為におよんでしまう

このようなことがはっきりとわかれば躁状態であるとわかります。ですから、双極性障害Ⅰ型の診断は比較的つきやすいです。

それに対して軽躁状態では、周りから見ても「テンションが高くて別人みたいだ」と感じても、それによって大きな問題にいたらないことも多いです。場合によっては、そのエネルギーが仕事や学業などの生産的な方向に向かい、プラスに見えることすらあります。

本人も気分が良いことは普通と感じるので、本人の口から語られることは少ないですし、周囲から指摘もされにくいので診断がつきにくいのです。

 

双極性障害Ⅱ型は、その症状の程度には個人差が大きい病気です。双極性障害Ⅰ型に近い方もいれば、単極性のうつ病に近い方もいます。多くの双極性障害Ⅱ型の患者さんに共通しているのが、衝動性の高さです。うつ病と比べて自殺企図が多い病気なのです。

また、双極性障害はその他の心の病を合併することが多いです。とくに双極性障害Ⅱ型では、不安障害の合併が多いといわれています。その他にも摂食障害、依存症などを合併してしまうことが多いです。

 

2.軽躁状態と躁的防衛の違い

軽躁状態では、周りから見て人が変わったように感じます。

双極性障害の方でなくても、どのような方でも気分が高揚することがあります。お酒を飲んだり、うれしいことがあって気分がよくなることもあります。それがしばらく続けば軽躁状態かというと、そんなことはありませんね。

ストレスが加わった時に気分が高揚することもあります。ストレスから自分を守るために防衛しますが、その対処方法のひとつに躁的防衛というものがあります。自分自身を無理に元気にして鼓舞することで対処するのです。徹夜が続いて、むしろ頭が冴え冴えしてくることを経験したことはありませんでしょうか?この状態が躁的防衛のいい例です。

この躁的防衛も軽躁状態とは違います。どのような点が違うのかというと、軽躁状態では周りから「人が変わったように」みえます。躁的防衛は気分は高まってエネルギーがあっても、その人格まではかわりません。軽躁状態では、ちょっと人がかわったような印象をうけます。

軽躁状態では生活上の何らかの支障が出てくることが多いですが、必ずしも悪いことばかりではありません。仕事や社交性に向くと、成果が大きく出たり、魅力的な人物にうつることもあります。

 

3.双極性障害Ⅱ型の位置づけ

双極性スペクトラム障害に組み込まれていて、双極性障害Ⅱ型の病気としての概念は拡大しています。

従来の双極性障害は、今でいう双極性障害Ⅰ型のことを指していました。うつ病の患者さんの中に軽躁状態が見出されるようになったのは、1970年代のDunnerの研究にはじまります。

双極性障害Ⅱ型の患者さんでは双極性障害Ⅱ型の家族歴がみられることが多く、また自殺企図が高いという特徴がありました。このため、うつ病とも双極性障害Ⅰ型とも違う病気と考えられました。

その後、気分障害には双極性(bipolarity)の強さによって連続性があるという概念がアキスカルによって提唱されました。これが双極スペクトラム障害という考え方です。双極性障害Ⅰ型とⅡ型もこの中に組み込まれました。

近年はこの双極性スペクトラム障害という概念が注目され、診断基準としてはかわらないのですが、双極性障害Ⅱ型の概念は拡大されています。これには功罪の両面があります。

良い面としては、以下の2点があるでしょう。

  • 不用意に抗うつ剤を使うことがなくなる
  • 再発予防の観点から継続的な治療につながる

双極性障害Ⅱ型の患者さんはもともと衝動性が高い方が多いです。うつ状態のときに抗うつ剤を不用意に使うと、薬があおってしまって自殺企図につながることがあります。躁状態を誘発してしまうことがあります。このようなことを減らすことができます。

また、双極性障害Ⅱ型と診断がつくと、再発予防という観点から治療に取り組むことになります。単極性のうつ病に比べると再発率が非常に高いので、予防という観点での治療も重要なのです。

 

悪い面としては、以下の2つがあります。

  • 過剰診断につながりかねない
  • 過剰評価により抗うつ剤を十分に使えなくなる

双極性障害Ⅱ型の診断の広がりと共に、過剰診断につながりかねなり面があります。とくに非定型うつ病と双極性障害は紛らわしいことが多いです。

とくに気分反応性が大きい非定型うつ病では、自分が満たされている時は気分は高揚感にあふれているけれど、いったん批判されたりすると一転し、過食や過眠を伴うひどい落ち込みがみられます。こうした高揚感が軽躁状態とされ、双極性障害Ⅱ型と診断されてしまうこともあります。

また、気分の波(bipolarity)を過剰に評価してしまって、治療の方向性が間違ってしまうこともあります。抗うつ剤を使うべき患者さんに十分使えなくなってしまったり、双極性障害としての薬物療法を重視しすぎてしまうことがあります。

 

4.双極性障害Ⅱ型の治療とは?

双極性障害Ⅱ型の患者さんは、その症状にも大きな差があります。双極性障害Ⅰ型に近い方もいれば、単極性うつ病に近い方もいます。また、不安障害をはじめとした合併症をかかえている患者さんも多いです。

このため、「双極性障害Ⅱ型の患者さんの治療はこれ!」といったものがあるわけではありません。患者さんごとに治療のバランスを考えて、治療を行っていきます。例えば、双極性障害Ⅰ型に近ければ、再発予防も含めて薬物療法に力を入れる必要があります。単極性うつ病に近ければ、場合によっては抗うつ剤を使うこともあります。精神療法に重きを置いた方がよいこともあります。

ここでは、双極性障害Ⅱ型の薬物療法と精神療法をみていきましょう。

 

4-1.双極性障害Ⅱ型の薬物療法

双極性障害では患者さんによっても、患者さんの時期によっても治療の力点が変わります。うつ状態・再発予防・合併症を意識して薬を調整していきます。

双極性障害Ⅱ型では、軽躁状態は薬物療法につながらないことが多いです。症状の自覚もないので、本人の問題意識も持ちにくいためです。また、持続期間も短いので、治療という形にはいたりません。双極性障害Ⅱ型の薬物療法では、大きく以下の3つのポイントがあります。

  • うつ状態をどうするか?
  • 再発予防をどうするか?
  • 合併症をどうするか?

双極性障害Ⅱ型のうつ状態では、最もエビデンス(研究に基づいた根拠)がしっかりしているのが非定型抗精神病薬のセロクエルです。その他としては、ラミクタールやリーマス、ジプレキサなどが効果が期待できます。

これらが効果がない時には、気分安定薬と併用しながら抗うつ剤が使われることもあります。リフレックス/レメロン、ジェイゾロフトやレクサプロといったSSRIが使われることがあります。詳しくは、「双極性障害に抗うつ薬は効果があるのか」をお読みください。

 

再発予防という観点では、双極性障害Ⅰ型ではリーマスがもっともエビデンスがあります。双極性障害Ⅱ型では再発予防としての評価が分かれていますが、双極性障害Ⅰ型と同様に自殺予防効果があることが示されています。ただ、リーマスを過量服薬すると危険性があるので、過量服薬のリスクが高い場合は注意が必要です。

双極性障害Ⅱ型では、デパケンが使われることが多い印象です。デパケンは衝動性や易刺激性、イライラなどに効果が期待できます。再発予防効果も期待できますし、気分安定薬の中では比較的安全性が高いです。その他にもラミクタール、セロクエルやジプレキサなどの非定型抗精神病薬が使われます。

 

双極性障害Ⅱ型の合併症に関しても治療を進めていく必要があります。双極性障害Ⅱ型では不安障害を合併することが多いです。一般的に不安障害は、SSRIなどの抗うつ剤が有効です。

しかしながら双極性障害Ⅱ型の不安障害では、まずは気分安定薬を使って改善するかどうかをみていきます。効果が認められない場合は、抗不安薬や非定型抗精神病薬を使っていきます。抗うつ剤はできるだけ使いません。双極性障害が悪化し、それによって不安障害も悪化してしまうこともあるためです。

 

順番にみていきましたが、双極性障害では患者さんによっても、患者さんの時期によっても治療の力点が変わります。このため、時間をかけて双極性障害と付き合っていきながら、少しずつ患者さんにあった薬物療法をみつけていきます。

詳しく知りたい方は、「双極性障害に有効な治療薬とは?双極性障害の薬物療法」をお読みください。

 

4-2.双極性障害Ⅱ型の精神療法

双極性障害に関する理解を深め、症状をモニタリングできるようにしていきます。具体的な方法として、認知行動療法(CBT)や対人関係・社会リズム療法(IPSRT)などが行われます。

双極性障害では、薬物療法だけではなく精神療法もあわせて治療していきます。うつ状態や軽躁状態の真っただ中では、精神療法をすすめていくのは難しいです。精神療法が効果的なのは、症状がある程度落ち着いている時期になります。

双極性障害の特徴としては、2つの大きな特徴があります。

  • いろいろな病相が不安定にみられる
  • 再発率が高い

この2つの特徴をふまえて精神療法を行っていきます。

まずは双極性障害という病気を受け入れる必要があります。そして、双極性障害の病気の原因や症状といった知識、再発予防も含めた薬物療法の重要性、規則正しい生活リズムの重要性などを知る必要があります。家族を含めて理解を深めていきましょう。

そして、症状をモニタリングする方法を見つけていきましょう。日々の症状の変化を捉えて、再発の兆しがあったら休息をとるなどの適切な行動をとれるようにしていくのです。

 

具体的な方法としては、認知行動療法(CBT)対人関係・社会リズム療法(IPSRT)です。

双極性障害の認知行動療法では、気分の変化によって認知も変わってしまいます。このため、気分の変化による思考や認知、行動パターンの変化そのものに注目して、それを最小限にしていくように意識していきます。

双極性障害の対人関係・社会リズム療法では、対人関係の問題と生活リズム(とくに睡眠―覚醒リズム)が再発に大きな影響があるという点に注目しています。対人関係の問題を明確にして、それを解決していきます。これらの対人関係を生活リズムの中に取り入れて、バランスのとれた生活リズムと対人交流を心がけていきます。

対人関係療法について詳しく知りたい方は、「対人関係療法とはどういう治療法なのか」をお読みください。

 

まとめ

双極性障害Ⅱ型の症状は、個人差が大きいです。多くの方に共通している点としては衝動性の高さがあり、不安障害をはじめ、さまざまな心の病を合併することがあります。

軽躁状態では、周りから見て人が変わったように感じます。

双極性障害では患者さんによっても、患者さんの時期によっても治療の力点が変わります。うつ状態・再発予防・合併症を意識して薬を調整していきます。

双極性障害に関する理解を深め、症状をモニタリングできるようにしていきます。具体的な方法として、認知行動療法(CBT)や対人関係・社会リズム療法(IPSRT)などが行われます。

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