2016年5月29日 / 最終更新日時 : 2016年9月10日元住吉こころみクリニックパニック障害・広場恐怖

パニック障害・広場恐怖症の診断基準と診断の流れ

元住吉こころみクリニック: 2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。
元住吉こころみクリニック

パニック障害とは、突然に恐怖感や不安感に襲われます。動悸や息苦しさがエスカレートしていき、「死んでしまうのではいか」というほど混乱してしまうこともあります。

このような状態をパニック発作といいますが、多くの患者さんが「逃げ出せない」と感じるような状況で生じます。これを広場恐怖といいます。

このようなパニック障害は症状も目立つので、一見はっきりします。ですが、病気の本質はもっと違うところにあることも少なくありません。精神科では、「症状だけをみて患者をみない」と、診断も違えばうまく治療もできません。

それでは、パニック障害はどのようにして診断がつけられるのでしょうか？パニック障害の考え方は近年少し変わりました。ここでは、最新の診断基準のDSM-Ⅴをもとにして、パニック障害の診断について考えていきたいと思います。

１．パニック障害とは？

パニック障害とは、強烈な恐怖と不安に繰り返し襲われる病気です。パニック発作への恐怖から予期不安が生じ、そのせいで生活が回避的になってしまいます。最新の診断基準では、パニック障害と広場恐怖症は独立した病気と位置付けられました。

パニック障害（Panic Disorder）は、突然に激しい恐怖と不安に繰り返し襲われる病気です。あまりに強烈な恐怖や不安に対して、「このまま死んでしまうのではないか」「発狂してしまうのではないか」といった恐怖にまで発展することも少なくありません。

このような症状をパニック発作といいます。パニック障害の患者さんの多くは、「逃げ場がない」と感じる状況でパニック発作が起こりやすいです。このような恐怖を、広場恐怖（agoraphobia）といいます。

パニック発作を一度経験してしまうと、「またパニック発作が起こってしまうのではないか」と予期不安につきまとわれます。苦手な状況や自信がないことを避けるようになってしまいます。そしてだんだんと日常生活ができなくなっていく病気です。

このパニック障害は、最近になって診断基準がかわりました。これまでの診断基準では、まずパニック発作を診断してから広場恐怖かどうかを判断していました。広場恐怖はパニック障害に付随して起こる症状という考え方だったのです。

それが最新のDSM-Ⅴという診断基準では、パニック障害と広場恐怖症は別々の独立した病気と考えられるようになりました。広場恐怖は、パニック障害と関係なしに起こる病気という考え方になったのです。

その点を踏まえて、パニック障害の診断の流れをみていきましょう。

２．パニック障害の診断基準とは？

ICD-10とDSM-Ⅴの２つの診断基準があります。新しく発売されたDSM-Ⅴの診断基準にそって診断していくのが一般的です。

パニック障害のような心の病気の診断は、身体の病気のように検査で客観的に診断できるものではありません。

医師が自分の感覚で勝手にパニック障害と診断してしまうと、同じ症状でも人によって診断がバラバラになってしまいます。このため、パニック障害にも診断基準が作られていて、それに従って診断していきます。

国際的な診断基準としては、「DSM-Ⅴ」と「ICD-10」の２つの基準があります。

DSM-ⅤはAPA（米国精神医学会）によるもので、上から順番にチェックしていくと診断ができるようになっています。これに対して ICD-10はWHO（世界保健機関）による基準で、典型的な症状を文章で記述しています。

ICD-10は1990年に作られた診断基準のため、当時の病気の考え方から変わっている病気も少なくありません。パニック障害もそのひとつで、2013年に最新版が発売されたばかりのDSM-Ⅴとは違いがあります。

その最も大きな点が、先ほどお伝えした広場恐怖症に対する考え方の変化です。またDSM-Ⅴでは、予期不安か回避行動のどちらかが必須となっています。一方でICD-１０では、発作の頻度を基準にパニック障害の重症度を分類しています。１ヶ月に４回以上発作が起こると「中等度」、発作が１週間に４回を超えると「重度」と判定されます。

これらの基準を採用することで、これまで多かった医者による診断のばらつきが改善されました。その一方で、文字面をおって診断してしまうと過剰診断しかねない危険性もあります。実際には症状だけでなく、病気の本質的な部分もみながら診断を行っていきます。

３．パニック障害の診断基準―DSM-Ⅴ

A.繰り返される予期しないパニック発作。パニック発作とは、突然、激しい恐怖又は強烈な不快感の高まりが数分以内でピークに達し、その時間内に、以下のうち4つ以上が起こる。

動悸・心悸亢進・心拍数の増加

発汗

身震い・震え

息切れ感・息苦しさ

窒息感

胸痛・胸部不快感

嘔気・腹部不快感

めまい感・ふらつく感じ・頭が軽くなる感じ・気が遠くなる感じ

寒気・熱感

異常感覚（感覚麻痺・うずき感）

現実感消失・離人感（自分が自分でない感覚）

抑制力を失う恐怖・「どうにかなってしまう」ことに対する恐怖

死ぬことに対する恐怖

パニック障害と診断するためには、パニック発作が認められる必要があります。パニック発作とはどのようなものか、ここでは定義されています。

パニック発作の本質的な特徴は、数分以内にピークに達するような強烈な恐怖感です。パニック発作では「繰り返される」必要があるため、1回だけしか発作が認められない方は、パニック障害にはなりません。

そしてパニック発作のポイントとしては、「予期しない」ということです。とくにキッカケがなくパニック発作が生じることです。例えば、睡眠時パニック発作と呼ばれる睡眠中の発作です。深い睡眠にあるときに突然にパニック発作で目が覚めるのです。

このようなキッカケのないパニック発作がある必要があります。しかしながら多くの患者さんでは、「予期される」パニック発作も認められます。この2つが混在していても、パニック障害と診断されます。

パニック発作の症状としては13の症状があげられていますが、11個の身体的症状と2個の認知的症状（とらえ方）があげられています。このうち4つ以上を満たす必要があります。3つ以下の場合は、症状限定発作と呼ばれます。

B.以下に述べる1つまたは両方が1ヶ月以上続いている。

さらなるパニック発作またはその結果について持続的な懸念や心配

発作に関連した行動の意味のある不適応的変化

パニック障害の診断でのもう一つのポイントが、予期不安と回避行動です。多くの場合、この2つは両方とも認められます。予期不安があれば逃げ出したくなりますし、逃げ出したいということは不安がつきまとっているからですよね。

後ほど詳しく述べますが、予期不安があるかどうかはパニック障害かどうか診断する大きなポイントです。

回避行動は、パニック発作をできるだけ避けようとする行動のことです。その程度は様々で、何か起こった時に備えて過剰に対策をとったりするレベルから、外出や電車やバスを利用しないといったレベルまであります。「逃げ場がない」状況を避けることがあれば、広場恐怖症を合併していると考えます。

C.物質または他の医学的疾患の生理学的作用によるものではない。

D.他の精神疾患の症状ではうまく説明できない。

アルコールや薬物による影響でないことを示す必要があります。パニック障害の発症が少なくなる45歳以降にパニック発作が認められた場合や、パニック発作のときに意識消失したり、ろれつが回らなかったりといった症状があれば、身体疾患や物質の影響を考えなくてはなりません。

また、さまざまな精神疾患でないことも示す必要があります。パニック発作自体は多くの病気で認められます。しかしながら「予期しない繰り返す発作」の診断基準をみたさなければパニック障害ではありません。

この点については、後述します。

４．広場恐怖症の診断基準―DSM-Ⅴ

A.以下の5つの状況のうち2つ以上について著明な恐怖・不安がある。

公共交通機関の利用（自動車・バス・列車・船・航空機）

広い場所にいること（駐車場・市場・橋）

囲まれた場所にいること（店・劇場・映画館）

列に並ぶ、または群衆の中にいること

家の外に一人でいること

広場恐怖の本質的な症状は、苦手な状況にさらされることがキッカケとなって生じる激しい恐怖や不安です。まず初めに、苦手な状況が2つ以上存在する必要があります。

ひとつの状況だけでは、それだけが苦手ということもあります。例えば高所恐怖症であれば、飛行機は苦手ですよね。異なるシチュエーションを苦手にすることには、パニック障害の本質的な恐怖に関係しています。

広場恐怖症では、「逃げ出せないこと」「自分がコントロールできないこと」に対して恐怖があります。このような状況になると、恐怖や不安が生じる必要があります。

B.パニック様の症状や、その他の耐えられない当惑するような症状が起きた時に、脱出は困難で援助が得られないかもしれないと考え、これらの状況を恐怖し回避する。

先ほどお伝えしたように、広場恐怖症ではコントロールができないことに対する恐怖があります。このため、「ここから出ることができない」「誰も私を助けてくれない」といった状況になると、恐怖や不安が高まります。そしてできるだけ避けようとします。

C.広場恐怖症の状況は、ほとんどいつも恐怖や不安を誘発する。

広場恐怖症と診断されるためには、同じような状況になるといつも恐怖や不安が高まる必要があります。

D.広場恐怖症の状況は積極的に避けられ、仲間の存在を必要とし、強い恐怖や不安を伴って耐えられている。

広場恐怖の状況をできるだけ避けようとします。それは日課を変えたり、バスや電車を避けたりといった行動的なものだけではありません。苦手な状況をやり過ごすために気をそらすといった認知的（考え方）なものも含まれます。

E.その恐怖や不安は、広場恐怖症の状況によってもたらされる現実的な危険やその社会的文化的背景に釣り合わない。

広場恐怖症による恐怖や不安は、合理的な恐怖と区別する必要があります。危険な状況で恐怖を感じるのは普通のことです。例えば、高齢者が助けが得られないような状況で身体のことを心配するのは、ある程度までは普通のことです。

F.その恐怖や不安、回避は持続的で、典型的には6か月以上続く。

6か月以上とすることで、一過性のものではないことが求められます。それでは6か月以内だと診断できないのかというと、そんなことはありません。柔軟にみていき、明らかにほっておいたら6か月以上続くときは広場恐怖症と考えます。

G.恐怖や不安、回避は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的・職業的、他の重要な機能の障害をもたらしている。

もしも本人がそこまで気にしていなくて、特に自分の生き方を変えることなく過ごせているのならば、広場恐怖症として治療する意義はありません。あくまで本人が苦しんでいたり、このせいで望んでいることができない時に広場恐怖症と診断されます。

H.他の医学的疾患が存在すれば、恐怖や不安、回避が過剰である。

I.他の精神疾患の症状ではうまく説明できない。

アルコールや薬物による影響でないことを示す必要があります。また、さまざまな精神疾患でないことも示す必要があります。

分離不安症や社交不安障害などでは、不安の本質が何かを考えることで見分けることができます。うつ病では、その意欲低下や興味の減退から回避行動にみえることがあります。

広場恐怖症は、パニック障害とは関係なく診断される病気です。繰り返しになりますが、両方の診断基準を満たせば、合併していると考えます。

５．パニック障害・広場恐怖症の診断のポイントと実際

パニック発作自体は様々な病気でみられるため、パニック障害では予期されないパニック発作がある必要があります。そして予期不安があるかどうかが、パニック障害の診断に重要です。

パニック障害の診断のポイントは、大きく2つあります。

予期されないパニック発作があるかどうか
予期不安があるかどうか

パニック障害と診断されるためには、予期されないパニック発作が認められる必要があります。予期されるパニック発作だけでは、そのきっかけに対する恐怖症になります。そのことだけを恐怖して恐れることになります。

人前などの社交場面だけであれば社交不安障害、逃げられない状況だけであれば広場恐怖症、強迫観念に対してであれば強迫性障害、心的外傷（トラウマ）に反応したのならPTSD、親から離れることなどであれば分離不安症になります。

もうひとつ重要なのが、予期不安があるかどうかです。予期不安には、いろいろな形の不安があります。

何か命にかかわるほどの病気があるのではないかという不安（身体的懸念）
パニック発作のせいで周囲から悪く思われるのではという不安（社会的懸念）
「発狂してしまう」「コントロールができなくなる」という不安（精神的懸念）

パニック発作が繰り返し起きると、予期不安にとらわれるのは自然なことです。しかしながら何らかの原因があってパニック発作が起きている場合は、予期不安がないこともあるのです。例えば、アルコールなどの物質関連、喘息や不整脈などの身体疾患、甲状腺疾患などの内分泌疾患などです。

この予期不安は、慢性的な不安につつまれている全般性不安障害とも異なります。全般性不安障害の方の不安は、日常の生活の些細なことに過剰に心配してしまいます。パニック障害と同様に発作的に不安に襲われることもありますが、パニック発作ほどには発展しないことが多いです。

ですが、全般性不安障害からパニック障害を合併することもあります。一方で、パニック障害から不安が広がっていき、全般性不安障害も合併することもあります。パニック発作に関係する不安が広がっていき、心身の健康全般に関して過剰に心配してしまうようになるのです。薬に対しても懐疑的になってしまったり、アルコールなどの薬物に頼ったり、拒食などの極端な行動をする方もいます。

このようにパニック障害と全般性不安障害が合併している時は、どちらが先かを考えなければ本質的な部分がみえてきません。