精神科や心療内科にいくと薬漬けにされるって本当?

元住吉 こころみクリニック
元住吉 こころみクリニック
2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医3名、精神科医4名で協力して診療をしています。所属医師で協力して、記事を書いています。
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「医者は薬を出すと儲かるから患者を薬漬けにする」
「薬屋はできるだけ医者に薬を出させようとする」

世間ではこのように信じられていることが多いです。確かに一時代前は、薬を出せば出すど医者や薬屋が儲かるという時代がありました。しかしながら現在は、そんなことはありません。

とくに精神科や心療内科では、薬を出せば出すほど医者や薬屋が損をするようになってきています。精神科や心療内科では、他の科よりも薬が多くなってしまうことが多いです。このため医療費負担を少しでも減らそうと、国は診療報酬を変えて薬の処方を減らすように促しているのです。

2016年度の診療報酬改定では、臨床現場で治療をしている医師からするとかなりハードなものとなりました。ここでは診療報酬改定も踏まえて、精神科や心療内科で薬漬けにされるのではという疑問にお答えしたいと思います。

 

1.病院と薬局の利益はどうなっているか

国の決めた診療報酬の中で収益を得ています。

まずは病院と薬局はどのように収益を上げているのかについてお伝えしていきたいと思います。

病院で受診したり薬局でお薬をもらう時には、私たちは全額自己負担にはなっていませんね。一般の方でしたら3割自己負担、高齢者では多くの方が1割自己負担になっているかと思います。

病院と薬局は、その多くが保険制度の中で経営をしています。病院であれば、診察費、検査費、特殊な治療費などが保険で認められています。薬局であれば、薬剤費、調剤技術料などがあります。

なかには自費診療を行っている病院や薬局もありますが、保険診療と自費診療は混合できないという原則があります。一つの病気の診断や治療で保険では認められていない自費診療を行うと、保険の適応がすべて受けられなくなってしまうのです。

このため保険診療を行っている病院やその薬局では、国が決めた診療報酬に従って経営しています。

 

2.薬をたくさん出すと病院と薬局は儲からない

薬を多く出しても、医者の診療報酬はプラスになりません。薬局も、薬価差益が小さくなっているので、シンプルな処方をたくさんこなして調剤技術料を積み重ねる方が儲かります。

病院や薬局の収益は国が定めた診療報酬によって決まってくるということをお伝えしました。つまり、国のさじ加減でいくらでも診療報酬は変わってきます。

みなさんもご存知の通り、日本は高齢化社会を迎えています。国の医療費は年々増加していて、社会保障費の予算はどんどんと膨れ上がっています。これから団塊の世代が高齢者となってくると、ますます医療費は増加するでしょう。

使えるお金は限られているので、医療費はそんなに増やすことはできません。限られた中で何とかやりくりしていくしかないのです。そんな中でお薬も当然ターゲットになっています。

薬局でもらうお薬にも保険が適応されています。つまり、国がお薬代を負担しているのです。ですから国としては、できるだけ薬はあまり使わないでほしいのです。このため、薬をたくさん使っても儲からないような仕組みにしています。

 

精神科や心療内科以外ですと、特にそのしわ寄せは薬局に向かっています。薬局では、お薬を販売して利益を上げているイメージがあるかもしれません。確かにこのようなお薬による利益もあります。ですが薬局の収益からみると、その割合は小さいです。

お薬の販売による利益は薬価差益といいますが、お薬の卸業者さんから購入する価格と患者さんに販売する価格の差になります。この薬価差益は昔は大きかったのですが、今ではとても小さくなっています。

薬局の利益としては、処方箋一枚ごとにもらえる調剤技術料が大きくなっています。この調剤技術料に関しては、多剤であっても単剤であっても大きくかわりません。多剤だと調剤に時間がかかるので、骨折り損のくたびれ儲けになってしまいます。

病院に関しては、薬を多く出しても診療報酬があがるわけではありません。ですから、儲けるために多剤処方をしているわけではないのです。多剤処方をする理由は他にあるのですが、その点は長くなるので後述いたします。

 

3.精神科や心療内科では、もっと儲からない

多剤処方すると、診療報酬や薬価が減算される仕組みになっています。

病院や薬局は、お薬を出しても儲からないということをお伝えしてきました。精神科においては、薬を出す方が損をするような診療報酬になっています。

2012年の診療報酬改定から多剤処方に対して減算が始まり、2014年の診療報酬改定から本格的に診療報酬が切り下げられるようになりました。

これを超えるような処方をした場合、以下のような診療報酬の減算がされました。
※1点=10円になります。

  • 処方料:42点→20点
  • 処方箋料:68点→30点
  • 精神科継続外来支援・指導料:55点→0点
  • 薬剤料:20%減額

※精神科継続外来支援・指導料とは、1週間以内に再診した時に算定されます。

ひとつの種類のお薬を2~3剤以上使うと多剤併用とみなされます。治療をしていると、やむなく3剤や4剤となってしまうことはあります。そのような場合には、専門性をもった医師に限って多剤併用することができるとされています。

その専門性をもった医師の条件をみてみましょう。

  1. 臨床経験を5年以上有する医師であること。
  2. 適切な保険医療機関において3年以上の精神科の診療経験を有する医師であること。
  3. 精神疾患に関する専門的な知識と、ICD-10においてF0からF9の全てについて主治医として治療した経験を有すること。
  4. 精神科薬物療法に関する適切な研修を修了していること。

このうち、①~③は日本精神神経学会専門医ということになります。そして④の研修として、精神科薬物療法研修会というものがあります。2.5時間ほどのe-ラーニングか、4時間ほどの講義をうけるだけの研修会です。つまり、

  • 日本精神神経学会専門医
  • 半日の研修会受講

この2つを満たせば、この制限は取っ払われるわけです。精神科専門医といっても、昔はレポート2つ書いてお金を払えば申請できる資格でした。専門医を持っていたからといって治療が上手かったり、患者さんに誠意があるわけではありません。

ですからこの診療報酬改定では、専門医をもっていない先生は薬をできるだけ使わない意識をもつようになりました。収益にすると600円下がってしまいますし、もし調子が悪くて1週間以内に受診した場合は、さらに550円収益が下がってしまうのです。

2016年度の改定では、さらに多剤処方がしにくい報酬体系となりました。

 

4.2016年度の診療報酬改定

多剤の場合、通院精神療法を50%減算となります。

精神科・心療内科の診療報酬は、2014年に続いて2016年度ではさらに厳しくなりました。

抗うつ剤も抗精神病薬もともに、これまで3剤まで使えたのが2剤までとなりました。(※抗うつ剤か抗精神病薬が3剤以上の場合は、精神科継続外来支援・指導料は50%減算)

さらにこれまで、多剤処方を行った場合は年に一回の状況報告となっていました。しかしながら2016年度の改定では、3か月ごとに状況報告することとなっています。事務手続きも面倒になっています。

 

それだけではありません。抗精神病薬と抗うつ剤に関しては、多剤処方での診療報酬の引き下げがさらに大きくなりました。※抗不安薬と睡眠薬は適応外

以下の4つの条件をすべて満たさない場合は、通院精神療法が減算となります。

  1. 3種類以上の患者さんの割合が、医療機関として1割未満or20名以下
  2. 適切な説明・服薬状況・副作用の客観的評価・減薬の検討を3か月に1回
  3. 臨時で多剤になっているか、病状でやむを得ないものであること
  4. 専門性を持った医師であること(精神科専門医+研修)
  • 通院精神療法(在宅精神療法)30分未満:330点→115点

この改定は非常に大きなものです。精神科や心療内科では身体の病気と異なり、検査もなければ診察に時間もかかります。精神療法の技術料によって経営がなりたっています。この部分が半分に減算されて、1150円収益が下がってしまいます。これは病院やクリニックからすると死活問題になります。

これまで多剤処方していたクリニックでは、慌てふためいているかと思います。多剤の患者さんを1割にしようと、無理に減薬するクリニックもあるかと思います。

この改定をうけて、多剤処方になると医師が診療録に記載することも増えます。客観的な副作用評価を3か月に1回行う必要があるので、DIPSS(薬原性錐体外路症状評価尺度)などを行う必要があります。

 

5.どうして医者は多剤処方するのか

従来の精神科教育の名残と、薬を出した方が楽ということが理由としてあげられます。

精神科や心療内科では、お薬の量が多くなりがちです。これには様々な理由があり、仕方なく多剤になってしまう患者さんもいらっしゃいます。

私はできるだけシンプルに薬を使いたいと意識してお薬を使っていますが、どうにも症状がコントロールできなくて薬の量が増えてしまうこともあります。疾患によっては、薬を十分に使わなければいけない病気もあります。

しかしながら、不適切な多剤併用があるのも事実です。その原因としては、大きく2つがあげられるかと思います。

  • 従来の教育では多剤併用が許容されていた
  • 薬を出してしまう方が楽

今でこそ、精神科や心療内科のお薬は単剤で使うことが推奨されています。できるだけ単剤で使う方が効果や副作用もシンプルで分かりやすく、評価しやすいという考えがスタンダードになってきています。

しかしながら一昔前は違いました。最先端の教育機関である大学病院ですら、1990年代は多剤併用が標準的でした。1996年~1997年に行われた大学病院や国立精神病院での統計では、統合失調症の患者さんが退院するときに服用していた向精神薬の平均は4剤でした。

そこから20年たった今ですが、当時身につけた考え方で治療を続けている先生も少なくありません。また、その先生たちから指導をうけて育っているので、理屈ではわかっていても多剤に対する抵抗感はそれほどないのが実情です。

確かに併用すると上手くいくことがあるのも確かです。薬のデメリットをカバーしあうこともあります。しかしながら多くなってくると作用が複雑になってしまいますし、医者が変わってしまうと意図が分からなくなってしまうことも多いです。

 

もう一つの理由が、薬を出してしまう方が楽だからです。これは精神科や心療内科に限らず、すべての科に言えることだと思います。

日本では国民皆保険制度により、だれもが安価に医療サービスを受けることができます。自己負担は少ないので、病気になったら病院にいこうと気軽に思えます。救急車にいたってはタダで利用できてしまいます。

そんな恵まれた医療制度なのですが、そのせいで本来は必要がない医療がたくさんあります。ちょっと調子が悪いと思ったら、すぐに病院に受診できます。救急車に至っては、タクシー代わりに使う人もいるくらいです。

このような状況なので、欧米にくらべると一人の医者が診察しなければいけない患者さんがとても多いです。時間に追われながら診察をしていることが多いのです。

そうなってくると、患者さんが薬を求めているならば薬を出した方が楽です。患者さんの訴えが多いなら、話をして説明するよりも薬を出した方が楽です。こうしてどんどんと薬が増えていくのです。

 

6.精神科・心療内科で薬漬けにされないためには?

30~40代で、薬についてしっかりと目的や出口を説明してくれる先生がよいかと思います。考え方や行動についてもアドバイスをくれる先生が良いでしょう。

ここまでお読みいただけると、医者も好き好んで薬漬けにしていないということが分かっていただけるかと思います。薬を出すことでの医者のメリットといえば、「楽」ということくらいです。

しかしながら患者さんをできるだけ早く診察するために、薬をバンバンだす医師が少なくないのも事実です。私は病院で勤務していますが、いろいろなクリニックから入院を引き受けることがあります。とんでもない数の薬を処方している病院も確かにあります。

精神科医や心療内科医に薬漬けにされないためには、一体どうしたらよいでしょうか。なかなか患者さんからは判断がつきにくいかと思います。多剤はいけないからといって、薬を中途半端しか使わない医者が良い医者というわけでもありません。最近では薬を使わないことを売りにするクリニックもありますが、経歴をよくみたら精神科医でないことも多いです。

このような医者は、「薬を使わない」のではなく「薬を使えない」のです。そして精神疾患では、薬をしっかりと使うべき病気もあります。ですから、バランス感覚のある精神科での臨床経験を積んでいる先生に診てもらった方がよいのです。

 

さてその精神科医の中で、どのような先生を選んだ方がよいでしょうか?多剤処方をしないで誠意をもって診療してくれる先生はどのような先生なのか、私のイメージになりますがまとめてみますね。

  • 薬の目的についてちゃんと説明してくれる
  • 薬の出口についても説明してくれる
  • 精神療法的な関わりがある
  • 30~40代

薬についてしっかりと目的を話してくれる先生が良いかと思います。精神科や心療内科では、薬のことをちゃんと患者さんが理解して使っていくのも治療に大切です。そして薬をどのようにして止めていくのかについても、質問したら説明してくれる先生がよいでしょう。

さらには、精神療法的な関わりがあるかどうかです。精神療法的な関わりには様々なものがありますが、患者さんからみて自分の考え方や行動についてのアドバイスがあるかどうかで判断したらよいかと思います。診察時間などではありません。

年齢でいえば、30~40代くらいがよいでしょう。どの世界でも同じかと思いますが、年をとると勉強しなくなる人が増えていきます。精神科・心療内科の知識は、この10年の間でも劇的に変わっています。お薬の種類も非常に増えています。

新しい知識をしっかりと勉強し、それに経験が伴ってくるのは30~40代になります。一番脂がのっていて、働き盛りの年代です。さらにいえば考え方としても多剤は当たり前という時代では育っていないので、患者さんを薬漬けにはしたくないという意識が働くかと思います。

 

裏技に近くなりますが、日本精神神経学会専門医をもっていない先生に診てもらうというのもあります。多剤処方では診療報酬の減額が大きくなるので、必要に迫られて多剤とならないように処方を意識していくと思います。

専門医を持っていないというと腕が落ちるように感じるかもしれませんが、そんなことはないです。医師として力があるかどうかは、専門医かどうかは関係ありません。専門医はレポートと試験で選抜されますが、治療の腕は問われていないからです。

私の周りにも、専門医でなくても非常に腕のいい先生はたくさんいます。精神科医として知識や経験ももちろん大事ですが、バランス感覚やコミュニケーションなどといった生まれもっての能力も大きいです。

専門医は大きな病院でしか取れないので、入院中心の病院がほとんどです。ですから専門医をもっていない先生の中には、外来をひたすら行っている方もいます。入院と外来では患者さんの重症度のレベルも違えば、病気の頻度も違います。

入院といえば統合失調症の方が多く、うつ病や双極性障害でも重症の方ばかりになります。外来といえばうつ病や不安障害、不眠の方が多いです。患者さんが違えば、求められている治療も異なります。

誠意をもって外来経験を積んでいる先生は、生きた治療力のある素晴らしいことが多いです。実際に受診してみると、いい先生かどうかはわかるかと思います。

いい先生の見分け方について詳しく知りたい方は、「精神科・心療内科クリニックの選び方とは?」をお読みください。

 

まとめ

精神科や心療内科に受診すると、薬漬けにされてしまうのではと恐れている方は少なくありません。医者にも薬局にもメリットがないということを理解していただき、病院への受診をためらわないでいただけたらと思い、この記事を書きました。

精神疾患はどれも、発症してから時間が経てば経つほど、治療にも時間がかかります。できるだけ早くに専門家に相談していただきたいのです。

とはいっても、私も目を疑うような処方箋をみたこともあります。生活保護の夫婦の方で、ご主人も多剤なのですが、その奥さんの処方です。精神科の薬と副作用止めを合わせて、合計74種類のお薬が使われていました。「毎日OD(過量服薬)じゃないか…」とビックリしました。

このような心無い医師がいるのも事実です。薬漬けとまでいくのは極端なケースですが、医者の薬の使い方には患者さんへの良心や誠意が現れます。ちゃんと誠実に診察をしている医師の見極め方を、薬の多剤処方という観点からこの記事でご紹介しました。

投稿者プロフィール

元住吉 こころみクリニック
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2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医3名、精神科医4名で協力して診療をしています。所属医師で協力して、記事を書いています。
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