診療報酬と医療費自己負担はどう決まるの?日本の公的医療保険(国保と社保)の仕組み

2016.10.15 保険について

病院や診療所に行く時、何を持って行きますか?診察券、健康保険証、お薬手帳など必要な物を忘れていないか確認するのではないでしょうか。

日本では昭和36年(1961年)4月より国民皆保険制度が実施され、生活保護法の適用者を除いて、全ての国民がいずれかの公的医療保険の適用を受けるようになりました。

国民皆保険というのは、国民の全てが強制的にいずれかの医療保険に加入しなければならないということです。これによって、月の初めの受診時に健康保険証を提示することで保険診療が可能になり、治療代が保険適用を受けることができるのです。

 医療機関がサービスを提供することで受け取れる報酬は決まっていて、これを診療報酬といいます。日本での外来診療報酬は個別出来高払方式で、診療料や投薬料、注射料など、各個別診療ごとに点数で評価した合計が診療報酬として支払われる方式となっています。

なんだかこんなふうに話していると医療保険と診療報酬って小難しく感じる方もいらっしゃるかもしれません。しかしこの記事をお読みの方のほぼ全員が、病院や診療所に行き保険診療を受けられていることでしょう。

ここでは、公的医療保険と診療報酬について少し掘り下げていきたいと思います。